Тромботическая микроангиопатия и поражение почек

ТМА почек

Под диагнозом «тромботическая микроангиопатия» подразумевается поражение сосудов органов, в том числе мелких капилляров. Процесс происходит в результате разрушения эндотелия, и закупорки сосудистого просвета тромбами. Выделяют несколько типов ТМА, которые классифицируются в зависимости от пораженного органа. Но несмотря на потиповую группировку, у всех патологий наблюдаются общая черта — склонность к повышенному тромбообразованию в артериолах, артериях и капиллярах.

септицемия, так медики называют сепсис;.

Тромботическая микроангиопатия и поражение почек

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Прогноз

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – заболевания со сходной клинической картиной, в основе которых лежит тромботическая микроангиопатия. Термином “тромботическая микроангиопатия” определяют клинико-морфологический синдром, проявляющийся микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией, который развивается вследствие окклюзии тромбами, содержащими агрегированные тромбоциты и фибрин, сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров) различных органов, в том числе почек.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура была впервые описана в 1925 г.

ПОЧЕЧНЫЕ ТРОМБОТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

Почечные тромботические микроангиопатии — группа заболеваний, характеризующихся поражением артериол и клубочковых капилляров с утолщением их стенок, образованием тромбоцитарных тромбов в их просвете и полной или частичной их обструкцией.

Тромботические микроангиопатии появляются при одновременно или последовательно возникающих расстройствах сывороточного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также при вовлечении эпителиоцитов. К числу почечных тромботических микроангиопа-тий относятся тромботическая тромбоцигопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, генетически детерминированные (первичные) тромбофилии, антифосфолипидный синдром (первичный и ассоциированный с системными заболеваниями).

Выделяют генетически детерминированные и приобретенные варианты почечных тромботических микроангиопатий. Приобретенные’.

  • 1. Ассоциированная с инфекцией энтеротоксигенных штаммов Е. coli.
  • 2. Ассоциированная с дефицитом протеазы фактора фон Вил-лебранда.
  • 3. Ассоциированная с беременностью.
  • 4. Ассоциированная с системными заболеваниями.
  • 5. Ассоциированная с приемом лекарственных препаратов (ингибиторы кальцинейрина, тиклопедин, хинин).
  • 6. Развивающаяся у реципиентов органных трансплантатов. Генетически детерминированные:
  • 1. Недостаточность фактора Н комплемента.
  • 2. Недостаточность фактора I комплемента.
  • 3. Недостаточность мембранного кофактора протеина.
  • 4. Недостаточность протеиназы фактора фон Виллебранда (ADAMTS13).
  • 5. Первичный антифосфолипидный синдром.
  • 6. Первичная тромбофилия.

Клиническая картина. Для тромботической тромбоцитопеничес-кой пурпуры в большей степени характерно поражение центральной нервной системы, вто время как при гемолитико-уремическом синдроме в качестве основного органа-мишени выступают почки. Тем не менее в настоящее время констатируют постоянное увеличение количества случаев тромботической тромбоцитопенической пурпуры, при которой развивается тяжелое поражение почек.

Для тромботической тромбоцитопенической пурпуры типичны тромбоцитопения и гемолиз, развивающийся преимущественно на уровне микроциркуляторного русла. В связи с этим к характерным изменениям периферической крови относят также анемию и появление шизоцитов. На коже выявляют характерную сыпь (пурпуру). Поражение центральной нервной системы при тромботической тромбоцитопенической пурпуре может быть очень тяжелым и приводить к смерти.

Признаки его включают:

  • • повышенную возбудимость;
  • • слабость, утомляемость;
  • • мышечные подергивания;
  • • судороги;
  • • транзиторное ухудшение зрения;
  • • мозжечковую атаксию;
  • • нарушение сознания вплоть до комы.

Вовлечение почек при тромботической тромбоцитопенической пурпуре проявляется нарастающей гиперкреатининемией, тем не менее сравнительно редко обусловливающей необратимое ухудшение почечной функции. Артериальная гипертензия не характерна.

Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с диареей, обычно дебютирует бурно. Геморрагическая некупируемая диарея с лихорадкой быстро дополняется олигоанурией. Ухудшение почечной функции может быть очень значительным. Для ассоциированного с диареей гемолитико-уремического синдрома типична высокая артериальная гипертензия. Генетически детерминированные формы гемолитико-уремического синдрома, для которых диарея не характерна, отличаются большей выраженностью некоторых клинических признаков и в целом более злокачественным течением.

При антифосфолипидном синдроме возможно одновременное или последовательное вовлечение почечных артерий различного калибра, как составляющих почечное микроциркуляторное русло, так и магистральных, стенозирование просвета которых организующимися тромботическими массами может приводить к формированию тяжелой реноваскулярной артериальной гипертензии.

Особенностями почечной тромботической микроангиопатии при антифосфолипидном синдроме следует считать умеренность изменений в составе мочи (часто ограниченных «следовой» протеинурией, сочетающейся с высокой артериальной гипертензией, выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации, гиперкреатининемией и нередко — гиперкалиемией), а также артериальные тромбозы другой локализации (транзиторную ишемическую атаку/ ишемический мозговой инсульт, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда), проявления которых нередко выходят на первый план в клинической картине.

Иногда почечная недостаточность приобретает быстропрогрессирующий характер, одновременно развиваются артериальные и

венозные тромбозы нескольких сосудистых бассейнов, обусловливающие резкое ухудшение состояния пациента. Подобный вариант течения антифосфолипидного синдрома получил название катастрофического.

Диагностика. Диагностика почечных тромботических микроанги-опатий основана на сопоставлении данных анамнеза, клинических проявлений и лабораторных признаков почечного поражения, в том числе динамики показателей, характеризующих функцию почек, и изменений в составе мочи. При гемолитико-уремическом синдроме, ассоциированном с диареей, нередко выявляют гипонатриемию.

Генетически детерминированную тромботическую тромбоцито-пеническую пурпуру подтверждают дефицит АВМАТ513 (снижение ее активности менее 10%) и данные семейного анамнеза. Генетический скрининг позволяет обнаружить и причины спорадических (не ассоциированных с диареей) вариантов гемолитико-уремического синдрома.

Инфицирование энтеротоксигенными штаммами Е. coli и S. dysenteria типа I, обусловливающее развитие ассоциированного с диареей гемолитико-уремического синдрома, может быть подтверждено с помощью бактериологическое исследования.

Лабораторную диагностику антифосфолипидного синдрома осуществляют с помощью тестов на специфические маркеры (антитела к кардиолипину, антитела к р2-гликопротеиду типа I). Снижение скорости клубочковой фильтрации при отсутствии или минимальной выраженности изменений в составе мочи, артериальной гипертензии и рецидивирующих тромбозах венозной/артериальной локализации может рассматриваться как показание к обследованию, направленному на выявление генетических маркеров тромбофилий, и определению плазменной концентрации гомоцистеина.

Ухудшение внутрипочечного кровотока, типичное для почечных тромботических микроангиопатий, может быть подтверждено с помощью ультразвуковой допплерографии внутрипочечных артерий. Выявляемые этим методом нарушения почечного кровотока могут оказаться, по крайней мере, частично обратимыми при правильно выбранной патогенетической терапии. При соответствии клинических и анамнестических данных выполнение биопсии почки для диагностики большинства вариантов почечных тромботических микроангиопатий не обязательно.

Лечение. У детей применяют преимущественно антикоагулянты и препараты с дезагрегантным действием (дипиридамол), а также инфузию свежезамороженной нзазмы. Опыт лечения взрослых больных в основном накоплен в отношении плазмафереза.

Инфузию свежезамороженной плазмы/плазмаферез рассматривают как один из наиболее эффективных среди доступных в нэпе стоящее время методов лечения почечных тромботических микро-ангиопатий. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре, развитие которой обусловлено дефицитом протеазы АВАМТ513, свежезамороженная плазма является ее источником. Ориентировочные показания к инфузии свежезамороженной плазмы/плазмаферезу при почечных тромботических микроангиопатиях включают:

  • • спорадический (генетически детерминированный) гемолитико-уремический синдром, не ассоциированный с диареей;
  • • дефицит протеазы фактора фон Виллебранда (врожденный и приобретенный);
  • • тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, ассоциированную с беременностью;
  • • тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, ассоциированную с системной красной волчанкой
  • • любую форму почечной тромботической микроангиопатии, индуцированную лекарственными препаратами
  • • тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру у реципиентов органных трансплантатов.

Инфузию свежезамороженной плазмы и плазмаферез можно применять и при других вариантах почечных тромботических микроан-гиопатий. При почечных тромботических микроангиопатиях применяют также антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловую кислоту), средства с дезагрегатным действием (дипиридамол), антикоагулянты (нефракционированный и низкомолекулярный гепарины), тромболитические (урокиназу) и иммуносупрессивные (глюкокортикостероиды, винкристин) препараты.

  • • провести мониторинг показателей периферической крови (в том числе количества тромбоцитов) и общего анализа мочи;
  • • контролировать динамику креатининемии, скорости клубочковой фильтрации, калиемии, натриемии;
  • • определить стандартные показатели коагулограммы;
  • • обсудить проведение инфузии свежезамороженной плазмы/выполнение плазмафереза;
  • • при почечных тромботических микроангиопатиях, обусловленных системными заболеваниями, определить режим имму-носупрессивной терапии.
Читайте также:  Перцовый пластырь на суставы

Экстренную спленэктомию у больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой следует обсуждать только при очень выраженном снижении количества тромбоцитов и развитии угрожающих жизни органных осложнений (например, тяжелом поражении центральной нервной системы с нарушением сознания). При анти-фосфолипидном синдроме — назначить низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах.

Подобный вариант течения антифосфолипидного синдрома получил название катастрофического.

Прочее [ править ]

Рукавицына – М.

Тромботические микроангиопатии

Тромботическая микроангиопатия – клинический синдром, для которого характерны:

  • тромбоцитопения;
  • микроангиопатическая гемолитическая анемия (неиммунная гемолитическая анемия с шистоцитами (фрагментированные эритроциты) в мазке крови);
  • микроваскулярный тромбоз концевых артериол и капилляров с множественной дисфункцией органов.

Морфологически тромботическая микроангиопатия (ТМА) определяется как уплотнение сосудистой стенки с набуханием или отделением эндотелиальных клеток от базальной мембраны и отложением гиалиновых депозитов в субэндотелиальном пространстве, внутрисосудистые тромбоцитарные тромбы и окклюзия сосудов [1]. Повреждение эндотелия сосудов при ТМА индуцирует процесс образования внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов мелких сосудов. Потребление тромбоцитов приводит к развитию тромбоцитопении, сужение просвета сосудов вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию (происходит механическое разрушение эритроцитов), ишемию важнейших органов.

  • тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру,
  • гемолитико-уремический синдром,
  • HELLP-синдром (hemolysis [H – гемолиз], elevated liver enzymes [EL – увеличение печеночных ферментов], low platelet count [LP – низкое количество тромбоцитов]), возникающий при беременности.

Выделяют также ТМА-ассоциированные синдромы:

  • ДВС-синдром,
  • катастрофический антифосфолипидный синдром,
  • злокачественную гипертензию,
  • преэклампсию/эклампсию.

ТМА может развиваться:

  • при ряде заболеваний/cиндромов (например, при диффузных болезнях соединительной ткани);
  • после приема лекарств (тиенопиридины, хинин, хинидин, цитостатики, ингибиторы кальциневрина, оральные контрацептивы и др.);
  • после трансплантации органов и тканей.

Обязательными элементами заболеваний, относящихся к ТМА и ТМА-ассоциированным синдромам, являются микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

МикроАнгиопатическая Гемолитическая Анемия (МАГА) характеризуется:

  • снижением гемоглобина;
  • шистоцитами в мазке крови;
  • ретикулоцитозом;
  • гипербилирубинемией (за счет непрямой фракции);
  • снижением уровня гаптоглобина;
  • отрицательным прямым антиглобулиновым тестом (или отрицательной пробой Кумбса);
  • повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Шистоцитоз (превышение нормального уровня количества шистоцитов) – необходимый диагностический признак тромботической микроангиопатии.

Шистоциты – это фрагменты эритроцитов, выявляемые в мазке крови, в виде:

  • полумесяца, с двумя-тремя острыми выступами,
  • шлема (каски),
  • треугольника,
  • маленького неправильной формы фрагмента, имеющего линию разлома [1].

Международный Совет по Стандартизации в Гематологии (ICSH) разработал рекомендации по идентификации шистоцитов. Было предложено также считать шистоцитами микросфероциты (при наличии в мазке крови шистоцитов другой формы) [2].

Диагностические критерии тромботической тромбоцитопенической пурпуры (диагностическая диада) при отсутствии другой выявленной причины:

  1. Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА),
  2. тромбоцитопения.

Диагностические критерии гемолитико-уремического синдрома (диагностическая триада):

  1. МАГА,
  2. тромбоцитопения,
  3. поражение почек.

Диагностические критерии HELLP-синдрома:

  1. МАГА,
  2. тромбоцитопения 9 /л,
  3. АСТ (аспартат аминотрансфераза) >70 ед./л.

  1. Lesesve J.-F., Salignac S., Bordigoni P., Lecompte T., Troussard X. et le Groupe français d’hématologie cellulaire Rôle du biologiste confronté à une recherche de schizocytes. Hématologie 2007; 13(3): 193-204.
    Bain B.J. Interactive haematology imagebank. CD. – Blackwell Science, 1999.
    Bull B.S., Kuhn I.N. The production of schistocytes by fibrin strands (a scanning electron microscope study). Blood 1970; 35(1): 104-11.
  2. Zini G., d’Onofrio G., Briggs C., et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int. J. Lab. Hematol. 2012; 34(2): 107-16.

ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes.

Тромботическая микроангиопатия и поражение почек

Термин «тромботическая микроангиопатия» объединяет заболевания, проявляющиеся клинически микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и во многих случаях почечной недостаточностью, а морфологически — тромбозом капилляров и артериол разных органов, в т.ч. почек. Важный диагностический признак — наличие в мазках периферической крови шистоцитов.

В отличие от ДВС тромботическая микроангиопатия обычно ассоциируется с нормальными показателями свертываемости крови и нормальными или немного повышенными уровнями продуктов деградации фибрина.

Классифицировать тромботическую микроангиопатию долгое время не удавалось из-за сходности клинических проявлений ее двух основных форм: ГУС и ТТП. В настоящее время известно, что заболевания ГУС и ТТП имеют несколько нозологических форм с разными этиологией, клиническим течением и терапевтическими подходами. Мы классифицируем ГУС и ТТП в соответствии с их этиологией и взаимосвязями по современным представлениям:
– типичный ГУС (синонимы: классический, эпидемический, диарея-позитивный) чаще всего обусловлен употреблением пищи, зараженной бактериями, продуцирующими шигаподобные токсины;
– атипичный ГУС (синонимы: неэпидемический, диарея-негативный), ассоциированный с:
– врожденными мутациями белков-регуляторов системы комплемента;
– повреждением эндотелия по различным причинам (наличие антифосфолипидных антител, осложнение беременности, сосудистые заболевания почек при склеродермии и гипертензии, применение оральных контрацептивов, химиотерапевтических, иммуносупрессивных препаратов и облучение);
– ТТП, которая ассоциируется с врожденным или приобретенным дефицитом ADAMTS 13 (металлопротеазы, регулирующей функцию WF).

а) Патогенез. При тромботической микроангиопатии превалируют два патогенетических механизма:
(1) повреждение и активация эндотелия (для ГУС);
(2) активация и агрегация тромбоцитов (для ТТП).

Повреждение и активация эндотелия. При типичном ГУС триггером обычно является шигаподобный токсин, при врожденном атипичном ГУС — чрезмерная, неадекватная активация системы комплемента. Клиническая картина, напоминающая ГУС, может развиться в ответ на множество факторов, повреждающих преимущественно эндотелий. Повреждение эндотелия приводит к активации тромбоцитов и формированию тромбов в микроциркуляторном русле.

Есть доказательства, что снижение эндотелием синтеза простагландина I2 и оксида азота (оба являются ингибиторами агрегации тромбоцитов) сопровождается тромбозом. Снижение концентрации простагландина I2 и оксида азота и увеличение выработки эндотелина приводят к сужению сосудов, усугубляя гипоперфузию тканей. Кроме того, поврежденный эндотелий экспрессирует молекулы адгезии, рекрутирующие лейкоциты, которые также могут участвовать в развитии тромбоза.

Активация и агрегация тромбоцитов. При ТТП происходят активация и агрегация тромбоцитов, вызванные крупными мультимерами WF, формирующимися из-за дефицита ADAMTS 13, в норме расщепляющей молекулы WF до меньшего размера. Дефицит ADAMTS 13 чаще всего обусловлен аутоантителами, ингибирующими ее функцию. Иногда хроническая рецидивирующая ТТП ассоциируется с врожденным дефицитом ADAMTS 13. Очень крупные мультимеры WF могут связываться с поверхностными гликопротеинами тромбоцитов и активировать их.

Этим можно объяснить спонтанное образование микротромбов в сосудистом русле. Независимо от пускового механизма при любой форме ГУС и ТТП тканевая дисфункция развивается, по-видимому, из-за микротромбов, обструкции сосудов и ишемии тканей.

Множественные тромбы (красный цвет) в капиллярах клубочка,
характерные для тромботических микроангиопатий (окрашивание на фибрин).

Типичный гемолитико-уремический синдром. Это наиболее хорошо изученная форма ГУС. Большинство случаев заболевания обусловлено инфекцией ЖКТ бактериями Е. coli (чаще всего штаммом 0157:Н7). Эти бактерии вырабатывают токсин, напоминающий токсин Шига, выделяемый S. dysenteriae. Пути инфицирования различные, чаще всего употребление зараженных мясных продуктов (например, в гамбургерах), воды, цельного молока. Инфекция также может передаваться от человека к человеку контактным и бытовым путем. Однако большинство типичных ГУС, вызванных Е. coli, являются спорадическими. Заражение другими инфекционными агентами, включая S. dysenteriae, редко приводит к аналогичной клинической картине.

Типичный ГУС может наблюдаться у взрослых, особенно пожилых, но преимущественно развивается у детей. У последних ГУС — одна из самых частых при чин острой почечной недостаточности. После продромального периода с симптомами общего недомогания начинается острое кровотечение (кровавая рвота или мелена), развиваются выраженная олигурия, тромбоцитопения и гематурия, связанная с микроангиопатической гемолитической анемией. У некоторых детей присутствуют неврологические нарушения. В 50% случаев развивается гипертензия.

Шигаподобный токсин повреждает эндотелиальные клетки, индуцируя повышение экспрессии молекул адгезии лейкоцитов, повышение синтеза эндотелина, снижение образования оксида азота и апоптоз в присутствии таких цитокинов, как TNF. Эти изменения приводят к активации тромбоцитов, вазоконстрикции, вызывая характерную микроангиопатию. Есть доказательства того, что шигаподобный токсин также связывается с тромбоцитами и активирует их.

Читайте также:  Криотерапия миндалин

При типичном ГУС адекватное лечение почечной недостаточности с помощью диализа позволяет полностью у большинства пациентов восстановить функцию почек за несколько недель. Однако в случае тяжелых повреждений почек отдаленный прогноз (15-25 лет) менее благоприятен. В одном исследовании только у 10 из 25 пациентов, перенесших типичный ГУС, восстановилась функция почек, у 7 развилась хроническая почечная недостаточность.

Атипичный гемолитико-уремический синдром. Такой ГУС наблюдается преимущественно у взрослых и имеет большое количество различных клинических вариантов. Более 50% таких пациентов имеют врожденный дефицит белков-регуляторов системы комплемента, чаще всего — фактора Н, в норме блокирующего C3bBb и защищающего клетки от повреждения при неконтролируемой активации системы комплемента. Небольшое количество пациентов имеют мутации двух других белков-регуляторов системы комплемента — фактора I и CD46. У пациентов с генетическими мутациями белков-регуляторов системы комплемента атипичный ГУС может развиться в любом возрасте.

У 50% пациентов он часто рецидивирует и прогрессирует до терминальной стадии хронической болезни почек. Поскольку дефицит белков-регуляторов системы комплемента присутствует у человека в течение всей его жизни, остается загадкой, почему атипичный ГУС манифестирует в разном возрасте. Вероятно, существуют неизвестные пока кофакторы, являющиеся триггерами развития ГУС.

С атипичным ГУС ассоциируются:
– антифосфолипидный синдром, первичный или вторичный при СКВ. В этом случае микроангиопатия имеет тенденцию к хроническому течению;
– беременность и послеродовой период. Послеродовая почечная недостаточность — вариант ГУС, развивающийся обычно в течение нескольких месяцев после разрешения неосложненной беременности. Состояние имеет неблагоприятный прогноз, лишь в легких случаях возможно полное восстановление функции почек;
– сосудистые заболевания, повреждающие почки (например, системный склероз и злокачественная гипертензия);
– химиотерапия или прием иммуносупрессивных препаратов (например, митомицина, циклоспоринов, цисплатина, гемцитабина);
– облучение почки.

Течение атипичного ГУС тяжелее, чем типичного, т.к. в большинстве наблюдений заболевание является вторичным, развивающимся на фоне хронической патологии, часто трудно поддающейся лечению. При атипичном ГУС, как и при типичном, у некоторых пациентов отмечается неврологическая симптоматика, но в отличие от ТТП уровень ADAMTS 13 в норме.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. ТТП манифестирует классической пентадой: лихорадкой, нефрологическими симптомами, микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и почечной недостаточностью. Как правило, ТТП вызвана антителами (аутоиммунными или индуцированными лекарственными препаратами) либо генетическими нарушениями, приводящими к функциональному дефициту ADAMTS13. Самая частая причина дефицита ADAMTS 13 — наличие ингибиторных аутоантител (чаще обнаруживают у женщин). Большинство пациентов молодые взрослые (до 40 лет).

Вовлечение нервной системы при ТТП — преобладающий клинический признак, в то время как почечную патологию наблюдают только у 50% больных. Клиническая картина характеризуется наличием микротромбов в артериолах всего организма. При отсутствии лечения заболевание имеет высокую летальность, однако иммуносупрессивная терапия и обменная трансфузия с антителами позволяют снизить летальность почти на 50%. Как и при ГУС, связанном с врожденным дефицитом белков-регуляторов системы комплемента, непонятно, почему при врожденном дефиците ADAMTS 13 заболевание проявляется только во взрослом возрасте. ТТП протекает, как правило, с периодами ремиссий и обострений.

б) Морфология. Морфологические изменения при разных формах ГУС и ТТП во многом похожи и больше зависят от длительности процесса, чем от этиологии.

В активной острой стадии заболевания при макроскопическом исследовании выявляют очаговый или диффузный кортикальный некроз и субкапсулярные петехии. При микроскопическом исследовании капилляры клубочка обтурированы тромбами из агрегатов тромбоцитов и небольшого количества фибрина. Стенки капилляров клубочка утолщены вследствие отека эндотелия и субэндотелиальных отложений клеточного детрита и фибрина. Результатом мезангиолизиса является разрушение матрикса и повреждение мезангиальных клеток. В междольковых артериях и артериолах часто возникают очаги фибриноидного некроза стенки и окклюзирующие тромбы.

Хроническое течение характерно для атипичного ГУС и ТТП, а морфологическая картина обусловлена длительным повреждением и попытками лечения заболевания. На коре почек обнаруживают рубцы различной давности. При световой микроскопии клубочки умеренно многоклеточны, а стенки капилляров значительно утолщены из-за расщепления базальной мембраны. В стенках артерий и артериол часто отмечают увеличение количества слоев клеток и соединительной ткани («луковичный» склероз), что приводит к сужению просвета сосудов, стойкой гипоперфузии и ишемической атрофии паренхимы, клинически проявляющимся почечной недостаточностью и гипертензией.

Как правило, ТТП вызвана антителами аутоиммунными или индуцированными лекарственными препаратами либо генетическими нарушениями, приводящими к функциональному дефициту ADAMTS13.

Тромботическая микроангиопатия в акушерстве

Введение

Преэклампсия и HELLP-синдром являются грозным осложнением беременности. В настоящее время они рассматриваются как варианты тромботической микроангиопатии (ТМА). Наиболее грозным представителем ТМА является атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), к развитию которого предрасполагают генетические аномалии в системе иммунитета. Установлено, что беременность сама по себе может активировать патологический иммунный ответ, причем выраженность активации возрастает при наличии акушерских осложнений, достигая максимума у пациенток с преэклампсией. Генетический дефект в сочетании с преэклампсией приводит к неконтролируемой активации иммунного ответа, являющегося при акушерском аГУС основой развития полиорганной недостаточности, которая не может быть устранена без специфического лечения.

Критерии диагноза ТМА

ТМА представляет собой синдром, в основе которого лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) различными способами, но имеющий сходные проявления и диагностические признаки. Результатом эндотелиального повреждения служит тромботическая микроангиопатия — особый тип поражения мелких сосудов, представленный их тромбозом и воспалением сосудистой стенки.

Морфологическая картина ТМА: отек эндотелиальных клеток, их отслойка от базальной мембраны (эндотелиоз), некроз, деструкция, расширение субэндотелиального пространства, тромбы в просвете капилляров и артериол, содержащие тромбоциты и фибрин, нередко с полной окклюзией просвета сосудов.

Клинико-лабораторные признаки ТМА:

  • Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА): (Кумбс—негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем ЛДГ, низким уровнем гаптоглобина и наличием шизоцитов в мазке периферической крови).
  • Тромбоцитопения (потребления).
  • Ишемическое поражение органов (почек, ЦНС и др.).

Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и вторичные.

  1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — в основе которой лежит дефицит фермента ADAMTS-13 (активность менее 10%).
  2. Типичный ГУС (инфекционно-опосредованный), вызываемый бактериями, продуцирующими шигатоксин (STx), в первую очередь, E.coli (STEC-ГУС).
  3. Атипичный ГУС — обусловлен генетическими нарушениями регуляторных белков системы комплемента.

Вторичные ТМА вследствие следующих состояний:

  • Беременность и роды: преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром.
  • Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, антифосфолипидный синдром (АФС).
  • Злокачественные опухоли.
  • Инфекции, в том числе ВИЧ, грипп А (H1N1), сепсис, септический шок.
  • Злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатии.
  • Метилмиалоновая ацидурия с гомоцистеинурией.
  • Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGF и тирозинкиназы — бевацизумаб, сунитинаб, сорафениб), пероральные контрацептивы, валациклавир.
  • Ионизирующее излучение.
  • Трансплантация органов и костного мозга.

Критерии диагноза аГУС в акушерстве

Диагноз аГУС в акушерстве — это диагноз исключения. Дифференциальная диагностика с другими формами ТМА приведена в табл. 1.

Положительный результат при бактериологическом исследова­нии кала: посев на среду для выявления STEC (Mac Conkey для 0157:Н7), определение в образцах фекалий ДНК энтеро-геморрагических E.coli методом ПЦР; выявление в сыворотке антител к липополисахаридам наиболее распространенных в данном регионе серотипов E.coli.

Наследственная или приобретенная ТТП

Дефицит ADAMTS-13 — активность менее 10%, антитела к ADAMTS-13

Беременность. Исключить преэклампсию и HELLP-синдром

Ферменты печени, срок гестации, критерии преэклампсии и тяжелой преэклампсии, положительная динамика непосредственно после родоразрешения

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром)

Анти-ДНК-антитела, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипину IgG и/или IgM изотипов, антитела к (32 GP 1 IgG и/или IgM изотипов с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, волчаночный антикоагулянт стандартизованным коагулологическим методом

Читайте также:  Болит левая часть спины выше поясницы

Положительные результаты иммунного блоттинга на ВИЧ- инфекцию

Наличие очага инфекции и полиорганной недостаточности (острое изменение по шкале SOFA >2 баллов)|

Генетическое исследование и биопсия почки не являются необходимыми для установления диагноза аГУС и не играют роли для решения вопроса о тактике лечения больного.

Преэклампсия и HELLP-синдром являются специфическими ассоциированными с беременностью формами ТМА. Всем пациенткам, госпитализированным с диагнозом тяжелая преэклампсия и/или HELLP-синдром, необходимо до родоразрешения исследовать ЛДГ, гаптоглобин в сыворотке крови и шизоциты в мазке периферической крови, а также определить количество тромбоцитов и уровень креатинина.

Истинные тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром требуют родоразрешения с целью элиминации секретирующегося анти-ангиогенного фактора sFlt-1 плаценты.

Поскольку термин «HELLP-синдром» — собирательное понятие и его причины до конца не выяснены, тактика родоразрешения и интенсивной терапии строится в соответствии с тактикой при тяжелой преэклампсии (родоразрешение). В этом случае диагноз формулируется в соответствии с МКБ Х — «Тромботическая микроангиопатия (HELLP-синдром)».

Микроангиопатическая гемолитическая анемия МАГА Кумбс негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем ЛДГ, низким уровнем гаптоглобина и наличием шизоцитов в мазке периферической крови.

Этиология

Основные причины прогрессирования микроангиопатии следующие:

  • механические травмы различной степени тяжести;
  • отягощённая наследственность;
  • наличие патологий, которые поражают плазму и элементы крови;
  • интоксикация организма;
  • снижение реактивности организма;
  • гипертония.

Также спровоцировать прогрессирование ангиопатии может частое курение или чрезмерное употребление алкогольных напитков.

Увеличение стоп.

Клинические проявления

Картина болезни при ТПП зависит от потери функции пораженного органа. Пурпура может проявиться только один раз или иметь рецидивирующее течение. Начало болезни очень похоже на ОРВИ. Присоединяются лихорадка, различные кровотечения (маточные, носовые). Главными клиническими симптомами выступают:

  • тяжелая энцефалопатия, нарушение акта глотания, дыхания, исчезновение зрения и даже развитие комы;
  • острая сердечная недостаточность, аритмии, одышка, боли в сердце;
  • анемия, общая слабость, бледность;
  • ярко выражена мелкая сыпь, что связано с кровоизлияниями под кожу;
  • высокое артериальное давление.

При гемолитико-уремическом синдроме в первую очередь поражаются почки. ГУС встречается больше у детей младшего возраста, редко у взрослых. Иногда имеет врожденный характер. Кроме этого, в патологическом процессе участвуют органы брюшной полости, нервной системы, глаза. Картину болезни составляют следующие признаки:

  • диарея с примесью крови, что длиться 7 – 14 суток;
  • выраженная слабость, бледность и желтушность кожи;
  • отсутствие мочи на протяжении 1 недели;
  • острая почечная недостаточность, выделение крови с уриной;
  • высокое артериальное давление, вследствие патологии почек;
  • желудочно-кишечные кровотечения, сильные боли в животе;
  • сонливость, судороги, нарушение зрения, речи, а в тяжелых случаях кома.

HELLP-синдром часто наблюдается в последнем периоде беременности. Гормональный дисбаланс вызывает резкое нарастание патологических симптомов. Вначале признаки болезни неспецифичны. Беременные женщины склонны предъявлять такие жалобы:

  • боли в животе, тошнота, рвота, сухость во рту;
  • головная боль;
  • желтушность кожи, наличие мелкой сыпи;
  • отечность нижних конечностей;
  • высокое артериальное давление;
  • отсутствие мочи;
  • судороги, потеря сознания.

острая почечная недостаточность, выделение крови с уриной;.

Лабораторная диагностика тромботической микроангиопатии

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – ​это патологический процесс, сопровождающийся системным тромбозом вследствие окклюзии сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров) различных органов, который приводит к микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), тромбоцитопении и повреждению органов [1-3].

ТМА классифицируют на первичные и вторичные. Первичные ТМА включают в себя тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), типичный гемолитико-уремический синдром (тГУС) и атипичный (аГУС). К многочисленным вторичным ТМА относятся: преэклампсия, эклампсия, HELLP‑синдром, аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли, вирус иммунодефицита человека, грипп H1N1, гломерулопатии, метилмалоновая ацидурия с гомоцистинурией, некоторые лекарственные препараты, ионизирующее излучение, трансплантация солидных органов и костного мозга.

Наиболее известными заболеваниями, в основе которых лежит ТМА, являются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.

К многочисленным вторичным ТМА относятся преэклампсия, эклампсия, HELLP синдром, аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли, вирус иммунодефицита человека, грипп H1N1, гломерулопатии, метилмалоновая ацидурия с гомоцистинурией, некоторые лекарственные препараты, ионизирующее излучение, трансплантация солидных органов и костного мозга.

Тромботическая микроангиопатия и поражение почек

При поступлении состояние пациентки расценено как среднетяжелое.

Макроангиопатия

Макроангиопатия сосудов шеи выражается в виде облитерирующего атеросклероза системы сонных артерий. Такая макроангиопатия вызывает определенные диагностические трудности, так как протекает бессимптомно на первичных стадиях. Явным проявлением может стать инсульт, которому обычно предшествуют случаи транзиторной ишемической атаки.

Результаты ангиографичесого исследования при стенозе внутренней и наружной сонной артерии

В них происходит ускоренное прогрессирование облитерирующих атеросклеротических процессов как результат сложных метаболических нарушений.

Диабетическая микроангиопатия

Диабетическая микроангиопатия развивается в результате стойкого повышения уровня глюкозы в крови. Мелкие сосуды, кровоснабжающие внутренние органы, повреждаются.

Основные клинические формы диабетической микроангиопатии:

  • Нефропатия характеризуется поражением почечных структур и сосудов, питающих их. В тяжелых случаях диабетическая нефропатия может привести к развитию декомпенсированной почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа или трансплантации. Продукты обмена веществ при сахарном диабете накапливаются в крови и отравляют организм. Пораженные почки не справляются с их фильтрацией. На начальной стадии патологии у больных периодически повышается артериальное давление, ухудшается общее самочувствие, развивается нефротический синдром, появляются отеки. На терминальной стадии нефропатии кровяное давление достигает высоких цифр, развивается диспепсия, уремия, хроническая почечная недостаточность. В результате самоотравления организма поражаются внутренние органы и системы.

диабетическая микроангиопатия — следствие повреждения сосудов из-за избытка глюкозы, больше всего страдают глаза и нижние конечности

Ретинопатия — поражение сетчатки глаза, приводящее в тяжелых случаях к слепоте. У больных постепенно падает острота зрения плоть до полной потери. С диагностической целью им проводят офтальмоскопию, биомикроскопию, визометрию, ангиографию сосудов сетчатки. Чтобы избавиться от патологии, необходимо скорректировать уровень сахара в крови и устранить метаболические нарушения.

  • Полинейропатия — осложнение диабета, поражающее нервную систему и проявляющееся определенным симптомокомплексом. У больных утрачивается работоспособность, повышаются все виды чувствительности, в том числе и болевая, нижние конечности немеют и болят, походка становится неустойчивой и шаткой, возникает эректильная дисфункция, энурез, ухудшается состояние волос и кожи. В тяжелых случаях нарушаются глотательный рефлекс и речь, возникают судороги, головокружение, потеря сознания. Если уровень сахара в крови нормализуется, признаки заболевания исчезнут.
  • ангиопатия НК вследствие диабета.

    Методы диагностики

    Диагностика синдрома начинается со сбора информации, где уделяется внимание возрасту пациента, его жалобам, перенесенным и сопутствующим заболеваниям.

    Следующим шагом будет назначение биохимии крови, общеклинического анализа крови и исследование на скорость свертывания.

    Проводится обследование системы сосудов, степени их проницаемости, наличие застойных явлений, изучается состав крови.

    Для уточнения диагноза проводятся такие исследования:

    • допплерография;
    • электроэнцефалография;
    • компьютерная томография;
    • МРТ;
    • при необходимости проводится консультация с офтальмологом.

    КТ и МРТ помогают обнаружить очаги глиоза, оценить размер повреждений сосудов и капилляров, обнаружить в сосудах места расширения.

    Опасная патология требует своевременной диагностики и неотложного лечения.

    Об авторах

    Дзгоева Фатима Урузмаговна – профессор, кафедра внутренних болезней №5.

    362040, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, д. 40, тел.: (8672) 539-742; 8(918)822-83-45

    Козловская Наталья Львовна – доктор медицинских наук, профессор, центр помощи беременным женщинам с патологией почек, руководитель.

    119991, Москва, ул. Ленская, д. 15, тел.: (985) 988-63-92

    Бестаева Тамара Лаврентьевна – кандидат медицинских наук, отделение нефрологии.

    362003, Россия, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39, тел.: (867) 240-56-12

    Кучиева Агунда Мэлсовна – кандидат медицинских наук, отделение «искусственная почка».

    119021, Москва, ул. Россолимо, д. 1, стр. 4, тел.: (906) 044-03-97

    Бекузарова Галина Георгиевна – отделение нефрологии.

    362003, Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39, тел.: (867) 240-56-12

    Eculizumab for rescue of thrombotic microangiopathy in PM-Scl antibody-positive autoimmune overlap syndrome.

    Добавить комментарий