Генерализованная липодистрофия – Обзор информации

Генерализованная липодистрофия – Обзор информации

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Как обследовать?
  • К кому обратиться?

Генерализованная липодистрофия – малоизвестное заболевание, которое может рассматриваться не как совокупность отдельных симптомов, а как единый патологический процесс с присущими ему закономерностями и особенностями развития, хотя термин «синдром генерализованной липодистрофии» (СГЛ) вполне приемлем.

Основными проявлениями заболевания является исчезновение подкожной жировой клетчатки на большой поверхности тела или на определенных его участках, а также наличие метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность и/или гиперинсулинемия, гиперлипидемия, гипергликемия.

Впервые сообщение об этом синдроме было сделано L. H. Ziegler в 1923 г., а в 1946 г. R. D. Lawrence дал его подробное клиническое описание. В мировой литературе данное заболевание обозначается также как «липоатрофический диабет», «тотальная липодистрофия», «синдром Лоренса». Этот синдром был впервые описан Н. Т. Старковой и соавт. (1972) под названием «гипермускулярная липодистрофия».

Несмотря на то, что в литературе приведены данные о небольшом количестве больных с синдромом генерализованной липодистрофии, клинический опыт позволяет считать, что в действительности данное заболевание встречается значительно чаще. Плохая осведомленность врачей затрудняет раннюю диагностику заболевания. К тому же синдром генерализованной липодистрофии длительное время рассматривали только как косметический дефект, а другие клинические проявления с основным заболеванием обычно не связывали. В то же время тенденция синдрома к прогрессированию, возникновение у ряда больных трудоспособного возраста таких тяжелых осложнений, как цирроз печени, инфаркт миокарда, динамическое нарушение мозгового кровообращения, высокая обращаемость больных с синдромом генерализованной липодистрофии к гинекологам по поводу бесплодия, обусловливают необходимость разработки подходов к лечению и профилактике данного заболевания.

Причины генерализованной липодистрофии. Причина синдрома генерализованной липодистрофии неизвестна. Толчком к развитию заболевания могут служить разнообразные неблагоприятные факторы (инфекция, черепно-мозговая травма, оперативное вмешательство, беременность и роды, различного рода стрессовые ситуации). В ряде случаев причину заболевания установить не удается. Известны случаи как врожденного, так и приобретенного синдрома генерализованной липодистрофии. Заболевание встречается главным образом у женщин и проявляется в большинстве случаев до 40 лет.

Большинство исследователей придерживаются «центральной» теории происхождения синдрома генерализованной липодистрофии. В пользу этой теории убедительно свидетельствуют результаты серии научных исследований, проведенных в 1963-1972 гг. L. H. Louis и соавт.. Эти авторы выделили из мочи больных, страдающих синдромом генерализованной липодистрофии, белковое вещество, которое при систематическом введении экспериментальным животным вызвало у них клиническую картину заболевания, а при однократном введении человеку – гипертриглицеридемию, гипергликемию и гиперинсулинемию. По мнению авторов, это вещество обладает выраженным жиромобилизующим действием и имеет гипофизарное происхождение.

Симптомы генерализованной липодистрофии. Ведущим симптомом синдрома генерализованной липодистрофии является полное или частичное исчезновение у больных подкожного жирового слоя. По этому признаку можно выделить 2 клинические формы генерализованной липодистрофии: тотальную и парциальную.

Для тотальной формы генерализованной липодистрофии характерно исчезновение подкожного жира с лица и всех других отделов тела, часто имеется выпячивание пупка. При парциальной форме подкожная жировая ткань исчезает в основном с туловища, конечностей, но не с лица, а у некоторых больных имеется даже увеличение подкожного жира на лице и в надключичных областях. Однако при обеих формах генерализованной липодистрофии выявляются вполне определенные, сходные метаболические нарушения с одинаковыми конечными результатами в изменении углеводного и липидного обмена. Основные из них – это инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гипергликемия, гиперлипидемия. В отдельных случаях развивается не только нарушение толерантности к глюкозе, но и сахарный диабет. Заболевание может возникнуть в любом возрасте: у детей и у лиц пожилого возраста.

Диагностика генерализованной липодистрофии. Диагноз синдрома генерализованной липодистрофии устанавливают на основании характерного внешнего вида больных (полное отсутствие подкожной жировой клетчатки или ее специфическое перераспределение с избыточным развитием в области лица и шеи и исчезновением на туловище и конечностях, гипертрофия скелетных мышц, признаки акромегалии, гипертрихоз) и жалоб на головную боль, боли и тяжесть в правом подреберье, нарушение менструального цикла, гирсутизм.

Лечение больных с синдромом генерализованной липодистрофии будет успешным только тогда, когда мы сможем в каждом конкретном случае устанавливать первопричину заболевания. В настоящее время лечение в основном симптоматическое. Перспективным направлением является борьба с гиперинсулинемией. Она дает возможность снизить инсулинрезистентность и гипергликемию, значительно улучшить показатели липидного обмена, несколько уменьшить гипертрофию скелетной мускулатуры, замедлить развитие гипертензии и гипертрофии миокарда. В ряде случаев с успехом применялось лечение парлоделом, который при синдроме генерализованной липодистрофии не только нормализовал содержание в крови пролактина, способствовал исчезновению у больных лактореи и восстановлению нормального менструального цикла, но также вызывал вышеперечисленные положительные сдвиги в клинико-метаболической картине заболевания на фоне снижения концентрации инсулина в плазме крови. Секреция инсулина модулируется вентромедиальной областью гипоталамуса, причем действие гипоталамуса на секрецию инсулина в основном тормозное и обусловлено дофаминергическими механизмами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Толчком к развитию заболевания могут служить разнообразные неблагоприятные факторы инфекция, черепно-мозговая травма, оперативное вмешательство, беременность и роды, различного рода стрессовые ситуации.

Лечение

Классическое проявление липодистрофии никак не подлежит лечению, однако некоторые виды заболевания все же можно немного «подкорректировать» и вернуть частично изначальный здоровый вид кожи. Подбор необходимого метода лечения ведет лечащий врач. В случае инсулиновой липодистрофии при сахарном диабете лечение назначают в срочном порядке, так как пораженные участки не дают инсулиновым инъекциям полноценно всасываться в организм.

Также существует традиционный метод лечения липодистрофии:

  • на основе регулярных физнагрузок;
  • при правильном питании;
  • ежедневном массаже.

Но при данных методах лечение все же имеет малоэффективный характер и больше подходит в качестве профилактики, а не лечения.

Если пренебрегать лечением, то велик риск проявления такого осложнения, как инсулинорезистентность. Она возникает у 40% диабетиков, которые отказались от помощи специалиста. Пораженные липодистрофией участки могут воспаляться, в связи с чем туда проникают инфекции. В запущенных случаях возможно заражение, приводящее к летальному исходу.

Методы лечения липодистрофии:

  • Ультразвук с индуктометрией. Один из самых основных и эффективных видов лечения. Ультразвуковые волны глубоко проникают под кожу и стимулируют кровообращение. Необходимо пройти минимум 10 сеансов, повторяющихся каждые 2 месяца.
  • В пораженную область вместе с инсулином вводится раствор новокаина (для уменьшения болевых ощущений).
  • Смена участков проведения инъекций.
  • Электрофорез.
  • Обкалывание участков кожи лидазой.

Лечение липодистрофии атрофического типа проводится при минимальных мощностях ультразвука с использованием гидрокортизона (однопроцентного). Время проведения процедуры – не более десяти минут. Данный метод лечения останавливает процесс развития заболевания на 2 года.

В случае диабетической нефропатии, специалисты назначают витамины, содержащие в себе железо, гормональные препараты и диуретики.

Соблюдение правильного и сбалансированного питания, разработанного специально для диабетиков.

Липодистрофия врожденная генерализованная

OMIM 608594

Наша команда профессионалов ответит на ваши вопросы

Липодистрофии представляют собой гетерогенную группу наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся избирательной потерей жировой ткани. (Таб. 1) Характер и степень потери жировой ткани (генерализованные, частичные, локализованные), а также тяжесть метаболических осложнений, таких как гиперинсулинемия, черный акантоз (acanthosis nigricans, дистрофия кожи пигментно-сосочковая), гиперглицеридемия, сахарный диабет, жировой гепатоз, варьируют среди различных типов липодистрофий.

Таблица 1. Классификация липодистрофий

При генетически обусловленных липодистрофиях наблюдается два основных фенотипа. Это генерализованная потеря жировой ткани, проявляющаяся с рождения и называемая врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Берардинелли-Сейпа), и частичная потеря жировой ткани, манифестирующая позже – в детстве или в период полового созревания, – семейная частичная липодистрофия.

Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Берардинелли-Сейпа) – редкое аутосомно-рецессивное заболевание с частотой встречаемости 1 на 10 000 000 человек, характеризующееся практически полным отсутствием подкожной жировой ткани.

Первые симптомы врожденной генерализованной липодистрофии проявляются с рождения или на первом году жизни. Основными лабораторными признаками заболевания являются тяжелая гипертриглицеридемия, низкая концентрация липопротеинов высокой плотности в крови, инсулинорезистентность, отмечается значительное снижение уровня лептина и адипонектина. В подростковом возрасте инсулинорезистентность может привести к формированию сахарного диабета. При врожденной липодистрофии Берардинелли-Сейпа происходит аномальное накопление жира в различных органах (печень, мышцы, сердце и т.д.), что так же приводит к развитию тяжелых клинических осложнений, таких как ожирение печени, цирроз, нефропатия, гипертрофическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность и внезапная смерть.

Больные с врожденной генерализованной липодистрофией характеризуются быстрым ростом, повышенным аппетитом и имеют характерную внешность. Отсутствие подкожной жировой ткани в сочетании с увеличением мышечной ткани формирует у таких больных выраженный мышечный рельеф. Другие признаки включают в себя крупный подбородок, большие кисти рук и стопы, гирсутизм, acanthosis nigricans. Больные женщины могут иметь увеличенный клитор, у мужчин так же встречается увеличение наружных половых органов.

В ряде случаев врожденная генерализованная липодистрофия ассоциирована с умственной отсталостью разной степени выраженности.

Основываясь на молекулярно-генетических причинах, выделяют четыре типа врожденной генерализованной липодистрофии. (Таб. 2)

Таблица 2. Врожденные генерализованные липодистрофии

ТипГенТип наследования
Врожденная генерализованная липодистрофия, тип 1
(OMIM #608594)
AGPAT2AP
Врожденная генерализованная липодистрофия, тип 2
(OMIM #269700)
BSCL2AP
Врожденная генерализованная липодистрофия, тип 3
(OMIM #612526)
CAV1AP
Врожденная генерализованная липодистрофия, тип 4
(OMIM #613327)
PTRFAP

Врожденная генерализованная липодистрофия, тип 1 обусловлена мутациями в гене AGPAT2, кодирующем 1-ацилглицерол-3-фосфат-О-ацилтрансферазу 2. Ген локализован в локусе 9q34. Белок AGPAT2 принадлежит к суперсемейству ацетилтрансфераз, вовлечен в биосинтез триглицеридов и глицерофосфолипидов, катализируя этерефикацию жирной кислоты до лизофосфатидиловой кислоты для того, чтобы преобразовать ее в фосфатидиловую кислоту. Белок AGPAT2 состоит из 278 аминокислот и имеет два консервативных домена, необходимых для ферментативной активности. Снижение активности белка AGPAT2 в жировой ткани приводит к липодистрофии за счет нарушения синтеза триглицеридов или из-за патологической функции адипоцитов вследствие отсутствия фосфолипидов.

Молекулярно-генетической причиной, приводящей к развитию врожденной генерализованной липодистрофии, тип 2, являются мутации в гене BSCL2 (локус 11q13). Продукт гена BSCL2 – белок сейпин, состоящий из 398 аминокислот, – играет важную роль в дифференцировке адипоцитов и адипогенезе. Мутации в гене BSCL2 приводят к нарушению развития и функций адипоцитов, препятствуя нормальному формированию жировой ткани.

В основе врожденной генерализованной липодистрофии, тип 3 лежат мутации в гене CAV1 (локус 7q31), кодирующем белок кавеолин 1. Кавеолины являются неотъемлемой частью кавеол – мембранных образований, представляющих собой везикулярные инвагинации. Мембраны адипоцитов имеют множество кавеол, количество которых десятикратно увеличивается при дифференцировке жировых клеток. Белок CAV1 – основной белок, связывающий жирные кислоты. Локализован на мембране адипоцитов, перемещается в липидные капли в ответ на увеличение уровня свободных жирных кислот. Изменение функций белка CAV1 может приводить к липодистрофии через влияние на дифференцировку адипоцитов, транспорт липидов через кавеолы и нарушение формирования липидных капель.

Врожденная генерализованная липодистрофия, тип 4 вызвана мутациями в гене PTRF, локализованном на хромосоме 17 и кодирующем одноименный белок (polymerase and transcript release factor), взаимодействующий с полимеразой I и фактором терминации транскрипции I. Белок PTRF вносит вклад в формирование кавеол, индуцирует экспрессию кавеолинов 1 и 3. Все описанные в гене PTRF мутации являются нулевыми, приводящими к полной потере функции белкового продукта. Отсутствие белка PTRF приводит к неправильной локализации кавеолинов в скелетной мускулатуре.

Особенности клинических проявлений разных типов врожденных генерализованных липодистрофий (ВГЛ) представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные клинические проявления врожденных генерализованных липодистрофий 1-4 типов.

В Центре Молекулярной Генетики методом прямого автоматического секвенирования проводится поиск мутаций в генах BSCL2, AGPAT2, PTRF ответственных за развитие врожденной генерализованной липодистрофии.

Изменение функций белка CAV1 может приводить к липодистрофии через влияние на дифференцировку адипоцитов, транспорт липидов через кавеолы и нарушение формирования липидных капель.

Генерализованная липодистрофия – Обзор информации

Липодистрофии следует усиленно подозревать у «тощих или худощавых» пациентов с ранним началом диабета, гипертриглицеридемии, стеатоза печени, черного акантоза или синдрома поликистозных яичников. Таких пациентов следует тщательно осмотреть на наличие признаков утраты подкожно-жировой клетчатки, особенно в области таза и бедер, а также избыточного отложения подкожной жировой ткани в различных анатомических участках.

У пациентов с генерализованной липодистрофией в детстве, следует оценить наличие утраты жировой ткани по фотографиям при рождении. Если выявляется фенотип липодистрофии при рождении или вскоре после рождения, следует подозревать ВГЛ; в противном случае у пациента возможна приобретенная липодистрофия.

а) Сбор анамнеза. Пациентов необходимо расспросить о возрасте в начале заболевания и о прогрессировании липодистрофии и других сочетанных проявлений. Сбор подробного семейного анамнеза, в том числе истории родственных браков, очень важен для оценки типа наследования генетических липодистрофий.

У пациентов с приобретенными липодистрофиями следует учесть возможность ассоциированных аутоиммунных заболеваний, особенно ювенильного дерматомиозита. У пациентов с локализованными липодистрофиями необходимо узнать о местных инъекциях, травмах, давлении и других воздействиях. У ВИЧ-инфицированных пациентов с липодистрофией следует выяснить подробную историю длительности и типа антиретровирусной терапии.

Читайте также:  Какие ошибки можно допустить при введении прикорма

б) Кожные очаги. Самым распространённым кожным высыпанием у пациентов с липодистрофиями являются очаги кожного акантоза в подмышечных и паховой впадинах, на шее и иногда даже на околосуставных подушечках пальцев кисти, ахилловым сухожилии и туловище. У многих пациентов развивается клиторомегалия и гирсутизм вследствие сочетанного синдрома поликистозных яичников. Веснушки отмечались у пациента с атипичным прогероидным синдромом.

У пациентов с прогероидными синдромами и МАД наблюдается клювовидный нос, потеря волос на голове, бровях и в подмышечных впадинах, атрофия и пятнистая пигментация кожи, а также акроостеолиз. В редких случаях у пациентов с МАД развивается блестящая, натянутая атрофическая кожа с тенденцией к ранимости. В случае выраженной гипертриглицеридемии наблюдаются эруптивные туберозные и подошвенные ксантомы.

Утрата подкожной жировой ткани на подошвах может привести к плантарным мозолям. Подкожные узлы с эритемой на поверхности кожи могут встречаться у пациентов с панникулитом.

в) Анализы при липодистрофии. Лабораторное тестирование зависит от типа липодистрофии. Во всех случаях, за исключением пациентов с локализованными липодистрофиями, проводятся биохимические анализы крови на профили глюкозы, липидов, ферментов печени и мочевой кислоты крови. Измерение сывороточной глюкозы и инсулина, натощак и после еды, в оральном глюкозотолерантном тесте позволяет оценить инсулинорезистентность. Определение лептина в сыворотке не является диагностическим тестом, но может помочь выбрать в качестве лечения экспериментальную заместительную терапию рекомбинантным человеческим лептином.

Сывороточные уровни лептина и адипонектина у пациентов с генерализованными дистрофиями очень низкие. У пациентов с приобретенной парциальной липодистрофией необходимо определить сывороточные C3 и С3-нефритический фактор и ежегодно контролировать пациентов на протеинурию. На рентгенограммах можно выявить наличие литических очагов в костях аппендикулярного скелета у пациентов с ВГЛ и дефекты скелета у пациентов с МАД. Биопсия кожи поможет у пациентов с локализованной липодистрофией или в случае вариантов, ассоциированных с панникулитом.

в) Специальные тесты. Дифференцировать различные типы липодистрофий можно при физическом осмотре с применением антропометрии, в том числе измерения толщины кожной складки в различных участках посредством толщиномера. Для более подробного фенотипирования распределения жировой ткани тела можно провести двойную энергетическую рентгеновскую абсорбциометрию и Т12-взвешенную МРТ. В случае генетических липодистрофий, молекулярная основа которых известна, различными коммерческими и исследовательскими лабораториями предлагается генетическое тестирование.

Доступно также пренатальное генетическое тестирование. Пациентам с СПЛ и ВГЛ типа 4, предрасположенным к кардиомиопатии должны проводиться электрокардиография и мониторинг по методу Холтера для выявления аритмий, а также эхокардиография для оценки функции сердечной мышцы.

г) Дифференциальная диагностика. Самыми важными для дифференциальной диагностики генерализванных липодистрофий являются состояния с тяжелой потерей веса, такие как недоедание, голод и голодание, нервная анорексия, неконтролируемый сахарный диабет, тиреотоксикоз, адренокортикальная недостаточность, онкологическая кахексия, ВИЧ-ассоциированное истощение, диэнцефалический сидром и хронические инфекции. В случае парциальных липодистрофий следует исключать синдром Кушинга, генерализованное ожирение и ожирение туловища, а также множественный системный липоматоз (болезнь Маделунга).

МАД и липодистрофии, ассоциированные с прогероиидными синдромами, следует отличать от синдрома Вернера и лепречаунизма (синдрома Донахью).

Дерматологические проявления у пациентов с липодистрофиями.
А. Черный акантоз (утолщенная кожа буроватого оттенка) в подмышечной области и а передней части шеи у 8-летнего мальчика европеоидной расы с приобретенной генерализованной липодистрофией.
Б. Черный акантоз в промежности и на проксимальных медиальных участках бедер у 37-летней женщины с семейной парциальной липодистрофией (СПЯ).
Усиление пигментации и утолщение кожи сопровождается появлением многочисленных мелких акрохордонов.
В. Многочисленные, слабо пигментированные плоские бляшки (веснушки) у 7-летнего мальчика с атипичным прогероидным синдромом вследствие гетерозиготной мутации p.Cys588Arg в гене LMNA.
Г. Потеря волос в затылочной части головы у 5-летней девочки с тяжелой мандибулоакральной дисплазией (МАД) вследствие гомозиготной мутации p.Arg527Cys в гене LMNA.
У девочки узкие плечи вследствие гипоплазии ключиц.
Д. Акроостеолиз у 20-летней женщины испанского происхождения с МАД вследствие гомозиготной мутации p.Arg527His в гене LMNA.
Кончики пальцев выглядят короткими и шарообразными вследствие резорбции терминальных фаланг. Кожа на тыльной поверхности ладоней атрофическая, особенно над проксимальными межфаланговыми и метакарпофалангеальными суставами.
Е. Туберозные ксантомы на среднем пальце кисти у 45-летнего пациента европеоидной расы с тяжелой гиперлипидемией в сочетании с СПЯ типа Даннигана вследствие гетерозиготной мутации p.Arg482Gln в гене LMNA gene.
Ж. Плантарные ксантомы на подошве у пациента, описанного в пункте Е.

– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Прогноз и лечение липодистрофии”

В случае парциальных липодистрофий следует исключать синдром Кушинга, генерализованное ожирение и ожирение туловища, а также множественный системный липоматоз болезнь Маделунга.

Генерализованная липодистрофия

Этот вид липодистрофии (называется также липоатрофическим диабетом) может быть как врожденным, так и приобретенным. Врожденная наследуется как аутосомный доминантный признак. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Отсутствие жира обычно бывает заметно уже при рождении, но остальные симптомы могут появляться значительно позднее (вплоть до возраста 30 лет). Приобретенная форма часто развивается после какой-либо другой болезни. Обычно ее провоцируют корь, ветряная оспа, коклюш или инфекционный мононуклеоз, но липодистрофия может возникать и при гипо-и гипертиреозе и беременности. В некоторых случаях начальными признаками липодистрофии служат болезненные узелковые утолщения жировой ткани, напоминающие острый панникулит (см. далее). Клинические проявления врожденной и приобретенной формы сходны (табл.318-2).

Атрофия жировой ткани. К характерным признакам относится исчезновение жира. При врожденной форме кожа на лице туго обтягивает кости и все тело лишено жировой прослойки. Редко небольшие количества жировой ткани остаются в области груди. При приобретенной форме на лице она может оставаться интактной, но исчезает во всех других отделах. При микроскопическом исследовании можно увидеть жировые клетки, но в них отсутствуют запасы триглицеридов. Парадоксально, но печень перегружается жиром; в ретикулоэндотелиальной системе определяются нагруженные жиром макрофаги (пенистые клетки). Причина атрофии жировой ткани неизвестна. Сообщалось, что в моче больных с генерализованной липодистрофией обнаружены жиромобилизующие полипептиды, но их роль в патогенезе заболевания остается неизученной.

Кандидатом на роль фактора, вызывающего липодистрофию, служит вещество типа кахектина (фактор некроза опухолей), которое оказывает мощное ингибиторное действие на липопротеинлипазу и при введении животным обусловливает уменьшение жировых запасов и гипертриглицеридемию. При генерализованной липодистрофии активность липопротеинлипазы снижена, как и следовало бы ожидать, если причиной служит кахектиноподобное вещество. Печеночная липаза остается интактной. Поскольку содержание триглицеридов в адипоците обусловливается равновесием синтеза и распада жира, альтернативный механизм мог бы заключаться в активации гормоночувствительной липазы, катализирующей гидролиз триглицеридов в жировой клетке. Так, недостаточность природного ингибитора липазы, например аденозина, могла бы обусловить усиление реакции на физиологические (неувеличенные) концентрации липолитических гормонов. При липодистрофии повышение уровня свободных жирных кислот в плазме после введения норадреналина снижено, но это могло бы отражать просто уменьшение запасов триглицеридов.

Несмотря на то что при генерализованной липодистрофии в крови действительно могла бы присутствовать некая молекула, действующая как гормон, этого не может произойти при частичной липодистрофии, при которой аутотрансплантация адипоцитов из пораженной области в интактную приводит к реаккумуляции жира в них, а обратная трансплантация из нормального участка в пораженный приводит к исчезновению жира. Можно предположить роль аутокринного или паракринного фактора. В первом случае клетка должна вырабатывать вещество, действующее на нее самое, а во втором это вещество должно было бы действовать на соседние клетки, но ни в том, ни в другом случае предполагаемый индуктор липодистрофии не должен был бы поступать в кровь и действовать как типичный гормон.

Таблица 318-2.Характеристика липодистрофий

С детства до зрелого возраста

С детства до зрелого возраста

Распределение по полу

У мужчин и женщин с одинаковой частотой

Лицо, тулови^ ще, конечности

Лицо, туловище, конечности

Лицо, верхняя часть туловища, руки

Туловище и конечности

В норме или больше паспортного

Рост и созревание. При врожденной форме, а также начинающейся в раннем детстве приобретенной форме липодистрофии линейный рост в первые несколько лет жизни ускоряется. Однако эпифизы зарастают рано, и поэтому окончательный рост обычно остается в пределах нормы. Происходит истинная гипертрофия мышц, и больной может приобретать акромегалоидный вид (грубые черты лица и крупные кисти и ступни). При врожденной форме часто обращают на себя внимание торчащие уши. Увеличены многие внутренние органы, и может присоединиться генерализованная лимфаденопатия. Причина нарушения роста неизвестна. Уровни гормона роста и инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-1/СМ-С) не изменены или снижены. О содержании инсулиноподобного фактора роста II надежные данные отсутствуют. Возможно, что ускоренный рост и псевдоакромегалия связаны с большой концентрацией инсулина в плазме, что обусловливается инсулинорезистентностью (см. далее). При высоком уровне инсулин мог бы перекрестно реагировать с рецепторами ИФР-1/СМ-С в мышцах и хрящах, стимулируя тем самым рост.

Печень. Увеличение размеров печени приводит к выпячиванию живота. Ее ожирение может прогрессировать до цирроза, особенно при приобретенной форме липодистрофии. Несколько больных умерли от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Если не развивается портальная гипертензия, селезенка не увеличивается.

Почки. Размеры почек обычно увеличены. При приобретенной форме липодистрофии, хотя и не столь часто, как при частичной липодистрофии, могут определяться протеинурия и нефротический синдром. Часто умеренно повышается артериальное давление.

Гениталии. При врожденной липодистрофии наружные половые органы (половой член и яички у мужчин, клитор и большие половые губы у женщин) обычно гипертрофированы. У женщин часто выявляют поликистоз яичников, обусловливающий клиническую картину синдрома Стейна —Левенталя. Причина этих нарушений неизвестна. Систематические исследования метаболизма гонадотропинов, эстрогенов и андрогенов не проводились.

Кожа. Большинство больных страдают acanthosisnigricans. Часто присоединяется гипертрихоз лица, шеи, туловища и конечностей. Волосы на голове обычно толстые и курчавые, особенно в детстве.

Центральная нервная система. Почти половина больных с врожденной липодистрофией отстают в психическом развитии. Пневмоэнцефалография позволяет обнаружить расширение III мозгового желудочка и базальных цистерн. При приобретенной генерализованной липодистрофии нарушения в центральной нервной системе выражены, по-видимому, слабее, хотя были выявлены двое больных с астроцитомами, исходящими из дна III желудочка. Компьютерная томография или исследование с помощью магнитного резонанса проводились лишь у нескольких больных.

Другие аномалии. При генерализованной липодистрофии нередко происходит склерозирование костей и развивается кистозный ангиоматоз. Сердце обычно увеличено в размерах, но сердечная недостаточность развивается редко. У многих больных имеется зоб. Нарушения, сопутствующие генерализованной липодистрофии, перечислены в табл.318-3.

Таблица 318-3. Аномалии, сопутствующие липодистрофии

Склероз, кистозный ангиоматоз

Отсталость психического развития, расширение III желудочка

Климатомегалия, поликистоз яичников, увеличение размеров полового члена

Гипертрофия без почечной недостаточности

Гепатомегалия, ожирение печени, цирроз, печеночная недостаточность

Acanthosis nigricans, гипертрихоз

Метаболические и эндокринные аномалии. Метаболические аномалии, типичные для генерализованной липодистрофии, можно разделить на три большие группы.

1.Выраженная инсулинорезистентность с гипергликемией. Инсулинорезистентность может быть выражена сильнее и слабее. Абсолютные или относительные концентрации инсулина и С-белка увеличены, а реакция на экзогенный инсулин снижена. Инсулинорезистентность обусловливается несколькими причинами, и у больных сиблингов они могут различаться. Известно много вариантов: повышение клиренса инсулина, снижение числа инсулиновых рецепторов, уменьшение их сродства к инсулину, а также пострецепторные дефекты. В плазме содержится биологически активная форма инсулина. Несмотря на высокий уровень глюкагона (что указывает на инсулинорезистентность альфа-клеток островков Лангерганса) и повышенную концентрацию свободных жирных кислот, кетоацидоз развивается редко. У одного больного рецидивировали приступы метаболического ацидоза, расцененного как кетоацидоз. Однако концентрации ацетоацетона и b-гидроксибутирата были типичными для кетоза при голодании, а не кетоацидоза; по-видимому, в этом случае изменяется концентрация лактата или других органических кислот.

Редко развитие кетоацидоза могло бы быть связано с тем, что инсулинорезистентность не распространяется на печень и скелетные мышцы (или слабее выражена в этих тканях). Уровень гликогена в печени повышен (инсулин стимулирует синтез гликогена), а содержание аминокислот с разветвленной цепью в крови при введении инсулина уменьшается так же, как и у здорового человека. Повышенный уровень инсулина в крови воротной вены должен был бы противодействовать влиянию глюкагона на инсулинчувствительные гепатоциты. Это предотвращало бы активацию синтеза кетоновых тел в печени и обеспечивало бы использование поступающих жирных кислот для синтеза триглицеридов и продукции липопротеинов очень низкой плотности. Уровень длинноцепочечных жирных кислот в плазме повышен, поскольку при ограничении потребления жира нормализуется их концентрация. Сопровождающий липодистрофию сахарный диабет, если не считать инсулинорезистентности, протекает, по-видимому, типично, включая и развитие поздних осложнений в виде дегенеративных процессов.

2.Гипертриглицеридемия с повышением в крови уровней хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности. Могут появляться эруптивные ксантомы, липемия сетчатки и рецидивирующий панкреатит. Несмотря на сниженный уровень липопротеинлипазы и нарушение процессов депонирования триглицеридов в атрофированной жировой ткани, основная причина гипертриглицеридемии заключается в гиперпродукции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью. Это связано, вероятно, с увеличением количества свободных жирных кислот в крови, так как ограничение потребления жира сопровождается снижением скорости продукции ЛПОНП. Может играть роль и гиперинсулинемия, способствующая синтезу жира в печени.

Читайте также:  Повышение уровня андростендиона у женщин

3.Гиперметаболизм при нормальной функции щитовидной железы. Основной обмен обычно повышен, хотя содержание тиреоидных гормонов (тироксин, трийодтиронин, реверсивный трийодтиронин) остается в пределах нормы. При избыточном потреблении калорий масса тела больного не увеличивается, что свидетельствует об увеличении затрат калорий в виде потери тепла. Нередко больной потребляет с пищей 5000 ккал/сут. Так, под наблюдением находился ребенок в возрасте 16 мес, у которого количество потребляемых в сутки килокалорий составляло 2400. У одного больного тиреоидэктомия привела к снижению, но не к полной нормализации основного обмена; появились признаки и симптомы гипотиреоза, в результате чего потребовалось лечение тиреоидными гормонами, несмотря на сохраняющийся гиперметаболизм. Таким образом, гиперметаболизм, очевидно, не обусловливается гипертиреозом. Отсутствуют также признаки патологии митохондрий. По-видимому, причиной повышения обмена служит аномальный пищевой термогенез. Обмен повышается после потребления любого основного компонента диеты (жиры, углеводы и белки), но наибольшую роль играет белок. Какие-либо данные о нарушении функции мозгового слоя надпочечников отсутствуют.

Приобретенная форма часто развивается после какой-либо другой болезни.

Врожденная генерализованная липодистрофия

Врожденная генерализованная липодистрофия – группа гетерогенных наследственных заболеваний, которые объединяет нарушение метаболизма в жировой ткани вплоть до ее полной атрофии. Симптомами этого состояния являются исчезновение подкожной жировой прослойки на большей части тела, черный акантоз кожных складок, сахарный диабет. Некоторые формы также сопровождаются разной степенью олигофрении, нарушением работы сердца, печени и скелетной мускулатуры. Диагностика врожденной генерализованной липодистрофии осуществляется на основании данных осмотра, семейного анамнеза, лабораторных анализов, а также методов генетической диагностики. Специфическое лечение отсутствует, применяют диетотерапию и симптоматическую терапию.

Диагностика врожденной генерализованной липодистрофии осуществляется на основании данных осмотра, семейного анамнеза, лабораторных анализов, а также методов генетической диагностики.

Причины

В общем плане причины развития врожденной генерализованной липодистрофии сводятся к нарушению метаболизма в жировой ткани (в основном, подкожной клетчатке), обусловленному генетическими мутациями. В результате этого происходит атрофия крупнейшего жирового депо в организме, что, в свою очередь, расстраивает весь липидный обмен в целом; а поскольку метаболизм представляет собой сбалансированную систему, то нарушения затрагивают также обмен углеводов и белков. При врожденной генерализованной липодистрофии у больных наблюдается затрудненное усвоение липидов, поэтому повышается их уровень в крови и нагрузка на органы, участвующие в их метаболизме. В первую очередь, это печень, кроме того, происходит аномальное накопление жира в других органах – почках, миокарде, скелетных мышцах, что приводит к расстройству их функций.

Врожденная генерализованная липодистрофия типа 1 обусловлена мутацией гена AGPAT2, расположенного на 9-й хромосоме. Он кодирует особый белок-фермент 1-ацилглицерол-3-фосфат-О-ацилтрансферазу 2, отвечающий за важный этап метаболизма жиров (фосфорилирование и старт образования фосфолипидов). Снижение активности фермента в результате дефектной структуры гена AGPAT2 приводит к нарушению усвоения липидов подкожной жировой клетчаткой, кроме того, это делает мембраны адипоцитов нестабильными из-за дефицита фосфолипидов. В результате всего этого развивается атрофия жировой ткани, происходит повышение уровня триглицеридов в крови, возникает отложение липидов в других органах, нарушается углеводный обмен с развитием сахарного диабета 2-го типа. Это и составляет клиническую картину врожденной генерализованной липодистрофии.

Форма заболевания 2-го типа развивается в результате мутации гена BSCL2, который расположен на 11-й хромосоме. Он кодирует белок под названием сейпин, поэтому механизм развития врожденной генерализованной липодистрофии в этом случае совсем иной. Сейпин контролирует развитие и дифференцировку адипоцитов, поэтому дефекты его структуры, обусловленные мутацией BSCL2, приводят к нарушению этих процессов. Из-за этого формирование подкожной жировой клетчатки затрудняется на самых ранних этапах развития.

Врожденная генерализованная липодистрофия типа 3 обусловлена мутацией гена CAV1, локализованного на 7-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является протеин кавеолин-1, принимающий активное участие в формировании кавеол – мембранных структур в виде инвагинаций и пузырьков, которые содержат на себе множество рецепторов и ферментов. Кавеолы принимают участие в поглощении липидов, формировании внутриклеточных липидных капель и межклеточных связей между адипоцитами. Нарушение структуры кавеолина-1 приводит к затруднению всех этих процессов и развитию врожденной генерализованной липодистрофии.

Врожденная генерализованная липодистрофия типа 4 вызывается мутацией гена PTRF, расположенного на 17-й хромосоме. Продукт данного гена, одноименный белок (polymerase and transcript release factor), является одним из факторов терминации трансляции, контролирующих образование ряда других протеинов, в частности, компонентов кавеол (белки кавеолин 1 и 3), поэтому механизм нарушений при этой форме патологии сходен с заболеванием 3-го типа. Особенностью мутации гена PTRF является тот факт, что страдают не только адипоциты, но также клетки скелетной мускулатуры и миокарда, поэтому эта форма патологии чаще других сопровождается мышечными нарушениями.

Особенностью мутации гена PTRF является тот факт, что страдают не только адипоциты, но также клетки скелетной мускулатуры и миокарда, поэтому эта форма патологии чаще других сопровождается мышечными нарушениями.

Рубрики сайта

  • Здоровье (90)
    • Депрессия (5)
    • Стресс и здоровье (15)
    • Усталость (4)
    • Эмоциональное здоровье (6)
  • Мужские секреты (53)
    • Бесплодие (1)
    • Импотенция (11)
    • Простата (12)
    • Разное (21)
  • Отдых (18)
    • Баня (6)
    • Сон (11)
  • Правильное питание (29)
    • Питание и здоровье (26)
  • Разное (9)
  • Физические упражнения (25)
    • Йога (1)
    • Пилатес (2)
    • Ходьба и бег (19)

Жировая ткань очень важна, потому что она хранит энергию калории , которую мы потребляем в виде триглицеридов тип жира.

Диагностика

Благодаря присутствию ярко выраженных и довольно специфических клинических проявлений с установлением правильного диагноза практически никогда не возникает проблем. Тем не менее, для установления причин жировой дистрофии необходимо осуществление лабораторно-инструментальных обследований.

Тем не менее, в первую очередь клиницисту необходимо выполнить ряд манипуляций, среди которых:

  • изучение истории болезни – для установления основного патологического этиологического фактора;
  • сбор и анализ жизненного анамнеза – сюда стоит отнести информацию относительно питания и образа жизни человека;
  • ознакомление с наследственным анамнезом;
  • детальный физикальный осмотр, направленный на оценивание внешнего вида больного и состояния кожного покрова. Помимо этого, необходимо измерение ЧСС и кровяного давления;
  • тщательный опрос больного – для составления специалистом полной картины протекания подобного патологического процесса.

Лабораторные исследования предполагают осуществление:

  • общеклинического анализа крови и урины;
  • биохимии крови;
  • генетических тестов;
  • гормональных проб;
  • тестов на чувствительность к инсулину;
  • глюкозотолерантного теста.

Инструментальная диагностика ограничивается такими процедурами:

  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • УЗИ поджелудочной железы;
  • КТ и МРТ.

Липодистрофию стоит дифференцировать от:

  • анорексии;
  • болезни Иценко-Кушинга;
  • тиреотоксикоза;
  • изменений подкожной жировой ткани, происходящих при ВИЧ-инфекции или СПИДе.

возрастание показателей АД;.

ЛИПОДИСТРОФИЯ

ЛИПОДИСТРОФИЯ (lipodystrophia; греч. lipos жир + дистрофия) — тотальное или локальное поражение подкожной клетчатки с уменьшением объема жировой ткани (атрофическая форма) или увеличением ее объема (гипертрофическая форма) в пораженной области. Л. могут быть генерализованными или сегментарными. Понятие «липодистрофия» объединяет следующие патол, состояния: врожденную генерализованную Л., гипермускулярную Л., прогрессирующую сегментарную Л. (син. болезнь Барракера—Симонса), постинъекционную Л., болезненный липоматоз (см. Деркума болезнь).

Врожденная генерализованная липодистрофия характеризуется тотальным исчезновением жира в подкожной клетчатке. Заболевание это встречается крайне редко. Этиология и патогенез его неизвестны. Чаще развивается у женщин. Специфических жалоб нет; отмечается слабость, вялость, зябкость, анорексия, запоры, депрессия. В отдельных случаях — нарушение потоотделения, расстройства сна. Терапия паллиативная. Прогноз для жизни благоприятный.

Гипермускулярная липодистрофия характеризуется генерализованным исчезновением жира в подкожной клетчатке с одновременным чрезмерным развитием скелетной мускулатуры. Этиология и патогенез неясны. В СССР эта форма описана в 1972 г. H. Т. Старковой с сотр., наблюдавшими эту форму Л. у нескольких женщин. Наряду с полным исчезновением подкожного жира и чрезмерным развитием мускулатуры наблюдается поликистоз яичников, головные боли и повышение АД, гирсутизм (см.), нарушение толерантности к глюкозе. Иногда наблюдаются элементы акромегалии (см.), вирилизация (см.), нарушение менструального цикла. Патол, анатомия не изучена. Патогенетическое лечение и профилактика не разработаны. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с так наз. липоатрофическим диабетом, при к-ром отмечены нарушения обмена веществ с генерализованной липоатрофией, цирроз печени, рост ниже нормы, гипертрофия скелетных мышц, патогенез к-рой недостаточно ясен. Прогноз для жизни благоприятный.

Прогрессирующая сегментарная липодистрофия была описана в начале 18 в. Дж. Морганьи, затем в 1906 г. Барракером (R. J. A. Barraquer) и в 1911 г. Симонсом (A. Simons). Оба автора описывали одного и того же больного, заболевание относится к редким формам поражения жировой ткани (см.). Чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез недостаточно ясны. Предполагается, что прогрессирующая Л. связана с генетическими нарушениями; есть данные о возможности поражений диэнцефальной области. Патол, анатомия не изучена. Гистологически определяется атрофия жировой ткани, фиброз. Симптоматика заключается в атрофии жировой ткани на ограниченных участках при сохраненном или даже повышенном отложении жира в других участках. Чаще наблюдается атрофия жировой клетчатки на лице и верхней половине туловища; иногда поражается голень или бедро. Изредка прогрессирующая Л. сочетается с отосклерозом, кистозными изменениями костей и дебильностью, что связывают с генетическими нарушениями. Часто одновременно наблюдаются изменения водного обмена, расстройства менструального цикла, вазомоторные нарушения, гипертиреоз. Дифференциальный диагноз проводят с пубертатным истощением, неврогенной анорексией.

Патогенетическое лечение не разработано; из паллиативных методов применяют физиотерапию, массаж, седативные средства. Прогноз для жизни благоприятный; профилактика не разработана.

Постинъекционная липодистрофия — наиболее частая форма Л. Описана в 1926 г. Депишем и Барборкой (F. Depisch, С. J. Barborka). Заболевание характеризуется наличием Л. в местах повторных инъекций. Патогенез недостаточно ясен. Согласно нейрогенно-дистрофической концепции, липоатрофия связана с многократным повторным раздражением нервных структур в зоне инъекции, обусловленным химическим, термическим, механическим воздействием, физ.-хим. свойствами инъецируемого лекарственного препарата, а также с местными аллергическими реакциями. Риск развития постинъекционной Л. увеличивается, если инъекции в течение длительного времени делают на ограниченном участке тела. В результате хронического раздражения обнаруживаются трофические изменения кожи и подкожной клетчатки.

Постинъекционная Л. встречается чаще у женщин, преимущественно в виде липоатрофии; однако описаны случаи гипертрофии жировой клетчатки в местах инъекций. Встречаются случаи сочетания атрофии и гипертрофии жировой клетчатки.

Толщина подкожной клетчатки при липоатрофии уменьшается вплоть до полного исчезновения жира. В зонах поражения развиваются гипестезия, реже гиперестезия кожи.

Диагноз основывается на клин, симптомах и данных анамнеза. Лечение проводится препаратами свиного инсулина (см.), обладающего более выраженным по сравнению с другими препаратами инсулина липогенным действием; его вводят в участки атрофии в дозе 4—5 ЕД. В отдельных случаях инсулин смешивают с равным количеством (1—2 мл) 0,5% р-ра новокаина. Иногда применяется массаж, физиотерапия. Профилактика: при повторных инъекциях в течение одного курса соблюдение расстояния между местами уколов и максимальное щажение тканей.

Библиография: Лейтес С. М. и Лаптева H. Н. Очерки по патофизиологии обмена веществ и эндокринной системы, с. 99, М., 1967;ПотемкинВ. В. Эндокринология, М., 1972; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 578, Л., 1977; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 83, М., 1973; Старкова H. Т. Основы клинической андрологии, М., 1973; Талантов В. В. Постинъекционные инсулиновые липоатрофии, Сов. мед., № 6, с. 104, 1978, библиогр.; Derot М. et Goury-Laffont М. Les maladies de la nutrition, P., 1970; Labhart A. Klinik der inneren Sekretion, B.— N. Y., 1971; Textbook of endocrinology, ed. by R. H. Williams, Philadelphia, 1974.

Депишем и Барборкой F.

Проявления липодистрофии и причины развития

В соответствии с типом распространения изменений жировой ткани в организме различают липодистрофии частичные (сегментарные), генерализованные, ограниченные (локальные), а в зависимости от причин, которые далеко не всегда возможно установить, их подразделяют на:

  1. Приобретенные
  2. Наследственные

Каждый вид патологического состояния характеризуется спецификой механизма развития и клинической картины.

По частоте в числе приобретенных частичных форм этой патологии занимает второе место.

Липодистрофии

Липодистрофии характеризуются генерализованным или частичным исчезно­вением жира и метаболическими нарушениями, в том числе инсулинорезистент­ностью, гипергликемией и гипертриглицеридемией. Классификация липодистрофий приведена в табл. 318-1. При генерализованной липодистрофии исчезают практически все жировые запасы, тогда как при частичной жировая ткань атрофируется на ограниченных участках. Простая приобретенная форма частичной липодистрофии распространяется обычно на половину тела, как правило, на верхние отделы. При доминантно наследуемой частичной липодистрофии область лица обычно не страдает. Один из вариантов этого состояния сопровож­дается пороками развития глаз и зубов (синдром Ригера). Очаговая липо­дистрофия может иметь воспалительную или невоспалительную природу. Более всего изучена центрифугальная липодистрофия, при которой у детей в возрасте до 3 лет, начиная с паховой или подмышечной области, атрофия жировой ткани происходит в направлении к центру и по всей брюшной стенке. По краям этого участка появляются краснота и чешуйчатость с воспалительным инфильтратом, видимым при гистологическом исследовании. К возрасту примерно 13 лет атрофия обычно спонтанно исчезает.

Таблица 318-1. Классификация липодистрофий

1. Генерализованная липодистрофия

Врожденная (семейная или спорадическая)

2. Частичная липодистрофия

С поражением конечностей и туловища

С синдромом Ригера

3. Очаговая липодистрофия Воспалительная Невоспалительная

Генерализованная липодистрофия. Этот вид липодистрофии (называется также липоатрофическим диабетом) может быть как врожденным, так и приобретенным. Врожденная наследуется как аутосомный доминантный признак. Мужчины и жен­щины заболевают с одинаковой частотой. Отсутствие жира обычно бывает заметно уже при рождении, но остальные симптомы могут появляться значительно позднее (вплоть до возраста 30 лет). Приобретенная форма часто развивается после какой-либо другой болезни. Обычно ее провоцируют корь, ветряная оспа, коклюш или инфекционный мононуклеоз, но липодистрофия может возникать и при гипо-и гипертиреозе и беременности. В некоторых случаях начальными признаками липодистрофии служат болезненные узелковые утолщения жировой ткани, напоми­нающие острый панникулит (см. далее). Клинические проявления врожденной и приобретенной формы сходны (табл. 318-2).

Атрофия жировой ткани. К характерным признакам относится исчезновение жира. При врожденной форме кожа на лице туго обтягивает кости и все тело лишено жировой прослойки. Редко небольшие количества жировой ткани остаются в области груди. При приобретенной форме на лице она может оста­ваться интактной, но исчезает во всех других отделах. При микроскопическом исследовании можно увидеть жировые клетки, но в них отсутствуют запасы тригли­церидов. Парадоксально, но печень перегружается жиром; в ретикулоэндотелиаль­ной системе определяются нагруженные жиром макрофаги (пенистые клетки). Причина атрофии жировой ткани неизвестна. Сообщалось, что в моче больных с генерализованной липодистрофией обнаружены жиромобилизующие полипептиды, но их роль в патогенезе заболевания остается неизученной.

Кандидатом на роль фактора, вызывающего липодистрофию, служит вещество типа кахектина (фактор некроза опухолей), которое оказывает мощное ингиби­торное действие на липопротеинлипазу и при введении животным обусловливает уменьшение жировых запасов и гипертриглицеридемию. При генерализованной ли­подистрофии активность липопротеинлипазы снижена, как и следовало бы ожидать, если причиной служит кахектиноподобное вещество. Печеночная липаза остается интактной. Поскольку содержание триглицеридов в адипоците обусловливается рав­новесием синтеза и распада жира, альтернативный механизм мог бы заключаться в активации гормоночувствительной липазы, катализирующей гидролиз триглице­ридов в жировой клетке. Так, недостаточность природного ингибитора липазы, например аденозина, могла бы обусловить усиление реакции на физиологические (неувеличенные) концентрации липолитических гормонов. При липодистрофии по­вышение уровня свободных жирных кислот в плазме после введения норадреналина снижено, но это могло бы отражать просто уменьшение запасов триглицеридов.

Несмотря на то что при генерализованной липодистрофии в крови действи­тельно могла бы присутствовать некая молекула, действующая как гормон, этого не может произойти при частичной липодистрофии, при которой аутотрансплантация адипоцитов из пораженной области в интактную приводит к реаккумуляции жира в них, а обратная трансплантация из нормального участка в пораженный приводит к исчезновению жира. Можно предположить роль аутокринного или паракринного фактора. В первом случае клетка должна вырабатывать вещество, действующее на нее самое, а во втором это вещество должно было бы действовать на соседние клетки, но ни в том, ни в другом случае предполагаемый индуктор липодистрофии не должен был бы поступать в кровь и действовать как типичный гормон.

Таблица 318-2. Характеристика липодистрофий

ПризнакЛиподистрофии
врожденная генерализо­ваннаяприобретенная генерализо­ваннаяприобретенная частичнаядоминантная частичная
Тип наследова­нияАутосомный рецессивныйСпорадическаяОбычно спора­дическаяАутосомный до­минантный
Возраст началаМладенчествоС детства до зрелого воз­растаС детства до зрелого воз­растаПубертатный период
Распределение по полуУ мужчин и женщин с одинаковой частотойЧаще у жен­щинЧаще у жен­щинЧаще у женщин
ЛипоатрофияЛицо, тулови^ ще, конечно­стиЛицо, тулови­ще, конечно­стиЛицо, верхняя часть туло­вища, рукиТуловище и ко­нечности
Патология пе­чени+++Редко
Патология по­чек++++
Инсулинорезис­тентность++++
Гипергликемия++++
Гипертриглице­ридемия+++-+-
Acanthosis nigri-cans++Редко+
Гипертрофия гениталий++То же+
Костный воз­растБольше пас­портногоВ норме или больше пас­портногоВ нормеВ норме

Рост и созревание. При врожденной форме, а также начинающейся в раннем детстве приобретенной форме липодистрофии линейный рост в первые несколько лет жизни ускоряется. Однако эпифизы зарастают рано, и поэтому окон­чательный рост обычно остается в пределах нормы. Происходит истинная гипер­трофия мышц, и больной может приобретать акромегалоидный вид (грубые черты лица и крупные кисти и ступни). При врожденной форме часто обращают на себя внимание «торчащие» уши. Увеличены многие внутренние органы, и может при­соединиться генерализованная лимфаденопатия. Причина нарушения роста неиз­вестна. Уровни гормона роста и инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-1/СМ-С) не изменены или снижены. О содержании инсулиноподобного фактора роста II надежные данные отсутствуют. Возможно, что ускоренный рост и псевдоакроме­галия связаны с большой концентрацией инсулина в плазме, что обусловливается инсулинорезистентностью (см. далее). При высоком уровне инсулин мог бы пере­крестно реагировать с рецепторами ИФР-1/СМ-С в мышцах и хрящах, стимулируя тем самым рост.

Печень. Увеличение размеров печени приводит к выпячиванию живота. Ее ожирение может прогрессировать до цирроза, особенно при приобретенной форме липодистрофии. Несколько больных умерли от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Если не развивается портальная гипертензия, селезен­ка не увеличивается.

Почки. Размеры почек обычно увеличены. При приобретенной форме липо­дистрофии, хотя и не столь часто, как при частичной липодистрофии, могут опре­деляться протеинурия и нефротический синдром. Часто умеренно повышается артериальное давление.

Гениталии. При врожденной липодистрофии наружные половые органы (половой член и яички у мужчин, клитор и большие половые губы у женщин) обычно гипертрофированы. У женщин часто выявляют поликистоз яичников, обусловливающий клиническую картину синдрома Стейна—Левенталя. Причина этих нарушений неизвестна. Систематические исследования метаболизма гонадо­тропинов, эстрогенов и андрогенов не проводились.

Кожа. Большинство больных страдают acanthosis nigricans. Часто присоеди­няется гипертрихоз лица, шеи, туловища и конечностей. Волосы на голове обычно толстые и курчавые, особенно в детстве.

Центральная нервная система. Почти половина больных с врож­денной липодистрофией отстают в психическом развитии. Пневмоэнцефалография позволяет обнаружить расширение III мозгового желудочка и базальных цистерн. При приобретенной генерализованной липодистрофии нарушения в центральной нервной системе выражены, по-видимому, слабее, хотя были выявлены двое боль­ных с астроцитомами, исходящими из дна III желудочка. Компьютерная томо­графия или исследование с помощью магнитного резонанса проводились лишь у нескольких больных.

Другие аномалии. При генерализованной липодистрофии нередко происходит склерозирование костей и развивается кистозный ангиоматоз. Сердце обычно увеличено в размерах, но сердечная недостаточность развивается редко. У многих больных имеется зоб. Нарушения, сопутствующие генерализованной липодистрофии, перечислены в табл. 318-3.

Таблица 318-3. Аномалии, сопутствующие липодистрофии

КостиСклероз, кистозный ангиоматоз
Головной мозгОтсталость психического развития, расширение III же­лудочка
ГениталииКлиматомегалия, поликистоз яичников, увеличение размеров полового члена
СердцеКардиомегалия
ПочкиГипертрофия без почечной недостаточности
ПеченьГепатомегалия, ожирение печени, цирроз, печеночная недостаточность
Лимфатические узлыГенерализованная лимфаденопатия
КожаAcanthosis nigricans, гипертрихоз
Щитовидная железаЭутиреоидный зоб

Метаболические и эндокринные аномалии. Метаболиче­ские аномалии, типичные для генерализованной липодистрофии, можно разделить на три большие группы.

1. Выраженная инсулинорезистентность с гиперглике­мией. Инсулинорезистентность может быть выражена сильнее и слабее. Абсолют­ные или относительные концентрации инсулина и С-белка увеличены, а реакция на экзогенный инсулин снижена. Инсулинорезистентность обусловливается несколь­кими причинами, и у больных сиблингов они могут различаться. Известно много вариантов: повышение клиренса инсулина, снижение числа инсулиновых рецеп­торов, уменьшение их сродства к инсулину, а также пострецепторные дефекты. В плазме содержится биологически активная форма инсулина. Несмотря на высо­кий уровень глюкагона (что указывает на инсулинорезистентность альфа-клеток островков Лангерганса) и повышенную концентрацию свободных жирных кислот, кетоацидоз развивается редко. У одного больного рецидивировали приступы мета­болического ацидоза, расцененного как кетоацидоз. Однако концентрации ацетоацетона и -гидроксибутирата были типичными для кетоза при голодании, а не кето­ацидоза; по-видимому, в этом случае изменяется концентрация лактата или других органических кислот.

Редко развитие кетоацидоза могло бы быть связано с тем, что инсулино­резистентность не распространяется на печень и скелетные мышцы (или слабее выражена в этих тканях). Уровень гликогена в печени повышен (инсулин стиму­лирует синтез гликогена), а содержание аминокислот с разветвленной цепью в кро­ви при введении инсулина уменьшается так же, как и у здорового человека. Повы­шенный уровень инсулина в крови воротной вены должен был бы противодейство­вать влиянию глюкагона на инсулинчувствительные гепатоциты. Это предотвращало бы активацию синтеза кетоновых тел в печени и обеспечивало бы использование поступающих жирных кислот для синтеза триглицеридов и продукции липопро­теинов очень низкой плотности. Уровень длинноцепочечных жирных кислот в плазме повышен, поскольку при ограничении потребления жира нормализуется их концентрация. Сопровождающий липодистрофию сахарный диабет, если не считать инсулинорезистентности, протекает, по-видимому, типично, включая и развитие поздних осложнений в виде дегенеративных процессов.

2. Гипертриглицеридемия с повышением в крови уров­ней хиломикронов и липопротеинов очень низкой плот­ности. Могут появляться эруптивные ксантомы, липемия сетчатки и рециди­вирующий панкреатит. Несмотря на сниженный уровень липопротеинлипазы и нарушение процессов депонирования триглицеридов в атрофированной жировой ткани, основная причина гипертриглицеридемии заключается в гиперпродукции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью. Это связано, вероятно, с увеличением количества свободных жирных кислот в крови, так как ограничение потребления жира сопровождается снижением скорости продукции ЛПОНП. Может играть роль и гиперинсулинемия, способствующая синтезу жира в печени.

3. Гиперметаболизм при нормальной функции щито­видной железы. Основной обмен обычно повышен, хотя содержание тиреоид­ных гормонов (тироксин, трийодтиронин, реверсивный трийодтиронин) остается в пределах нормы. При избыточном потреблении калорий масса тела больного не увеличивается, что свидетельствует об увеличении затрат калорий в виде потери тепла. Нередко больной потребляет с пищей 5000 ккал/сут. Так, под наблюдением находился ребенок в возрасте 16 мес, у которого количество потребляемых в сутки килокалорий составляло 2400. У одного больного тиреоидэктомия привела к сниже­нию, но не к полной нормализации основного обмена; появились признаки и симптомы гипотиреоза, в результате чего потребовалось лечение тиреоидными гормонами, несмотря на сохраняющийся гиперметаболизм. Таким образом, гипер­метаболизм, очевидно, не обусловливается гипертиреозом. Отсутствуют также при­знаки патологии митохондрий. По-видимому, причиной повышения обмена служит аномальный пищевой термогенез. Обмен повышается после потребления любого основного компонента диеты (жиры, углеводы и белки), но наибольшую роль играет белок. Какие-либо данные о нарушении функции мозгового слоя надпо­чечников отсутствуют.

Течение и методы лечения. Часто причиной смерти больных с генерализованной липодистрофией в молодом возрасте служат печеночная недостаточность, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и почечная недостаточность. Несмотря на почти постоянную гипертриглицеридемию, симптомы ишемической болезни сердца появляются редко. Специфические методы лечения не разработаны, хотя обычно рекомендуют умеренное ограничение калорийности и содержания жира в диете (но не приводящее к уменьшению массы тела). Сооб­щалось о целесообразности добавления к диете триглицеридов, в состав которых входят жирные кислоты со средней длиной цепи. Лечение пимозидом, гипофизэктомия и плазмаферез неэффективны.

Приобретенная частичная липодистрофия. Эта форма липодистрофий диагнос­тируется чаще других и обычно у женщин. Жировая ткань атрофируется в верх­них отделах тела, включая лицо, но ноги не страдают. Реже поражается нижняя половина при интактной верхней части туловища. Иногда жир атрофируется только с одной стороны. Другие анатомические особенности, свойственные гене­рализованной липодистрофии, обычно отсутствуют, равно как и поражение печени. Чаще, чем при других формах, отмечается протеинурия с нефротическим синд­ромом или без него. Может нарушаться система комплемента со снижением уровня С3. В сыворотке определяется С3-нефритический фактор — поликлональ­ный иммуноглобулин G, который взаимодействует с альтернативным путем кон- вертазы, усиливая активацию С3. Уровень С3 может быть снижен и у внешне здоровых родственников первой степени родства, но С3-нефротический фактор у них отсутствует. Могут присоединиться дерматомиозит и синдром Шегрена. В редких случаях частичная липодистрофия прогрессирует и переходит в генера­лизованную форму.

Липодистрофия с доминантным наследованием. Этот вариант характеризуется атрофией жировой ткани конечностей и туловища, но не лица, которое может даже округляться. Свободной от атрофии может быть и область шеи. Заболевание обычно начинается в пубертатном возрасте, но иногда остается скрытым до зрелых лет. Мужчины заболевают редко. В семьях, члены которых страдают синдромом Ригера, этот вариант липодистрофии проявляется обычно в раннем детстве. Как правило, у больного выявляют инсулинорезистентность и гипергликемию. Может развиться и выраженная гипертриглицеридемия и эруптивными ксантомами. Боль­шие половые губы гипертрофированы, определяется поликистоз яичников. Обычно больные страдают acanthosis nigricans. Патология печени и почек отсутствует.

По-видимому, причиной повышения обмена служит аномальный пищевой термогенез.

Гиноидная липодистрофия – это не целлюлит.

Гиноидная липодистрофия не внесена в международную классификацию болезней 10 пересмотра МКБ-10 , так как она не считается заболеванием;.

Генерализованная липодистрофия – Обзор информации

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

ВИЧ-инфицированные пациенты сталкиваются с различными проблемами, среди которых особенным образом выделяется липодистрофический синдром ЛС , или липодистрофия.

↑ Установка имплантов

Специальные эндопротезы из медицинского силикона подобные тем, с помощью которых увеличивают грудь и ягодицы, применяются для формирования объема в скулах и подбородке при наличии особенно глубоких атрофических участков. Операция может проводиться под местной анестезией, через небольшие разрезы, а для наилучшего эффекта ее целесообразно дополнять филлерами или липофилингом. Вместе с тем, у нее есть свои недостатки – риски инфицирования и воспалений, что особенно опасно для ВИЧ-положительных пациентов, а также формирования фиброзной контрактуры вокруг импланта.

Липоатрофия лица лучше всего поддается коррекции, когда полностью устранена ее исходная причина.

Ссылка на основную публикацию