Ликворея: назальная, ушная

Эпидемиология

У взрослых пациентов с черепно-мозговыми травмами частота назальной ликвореи составляет 1,7-6,5% и проявляется втрое чаще ликвореи из уха.

Клиническая статистика отмечает более высокий уровень – до 10% – посттравматического истечения ликвора при переломах костей основания черепа. При этом ликвореей из носа сопровождается не менее 40 случаев перелома костей лицевого черепа из 100.

А вот на долю спонтанной носовой ликвореи, в среднем, приходится 3,5% всех случаев риноликвореи.

В нейрохирургической и лор-эндохирургической практике частота появления ликворных фистул и послеоперационной ликвореи превышает 50% и представляет собой серьезную проблему.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Клиническая статистика отмечает более высокий уровень до 10 посттравматического истечения ликвора при переломах костей основания черепа.

Мозговая жидкость течет из носа

Носовая ликворея — это истечение спинномозговой жидкости (ликвора) через нос. Ликвор — это жидкость, вырабатываемая особыми структурами головного мозга для его питания.

Основной признак заболевания — вытекание из одной, реже двух половин носа прозрачной бесцветной жидкости. Иногда она может быть окрашена кровью.

Ликворея – это неконтролируемое истекание спинномозговой жидкости (ликвора, цереброспинальной жидкости).

Цереброспинальная жидкость обеспечивает стабильное внутричерепное давление, служит защитой от механических воздействий, поддерживает водно-электролитную регуляцию, служит для обеспечения обменного процесса между мозгом и кровью.

Спинномозговая жидкость образуется в мозге. Обычное местонахождение ликвора это область между костями позвоночника и спинным мозгом, центральный канал спинного мозга, желудочки головного мозга, область между костями черепа и оболочками головного мозга, борозды головного мозга, субарахноидальное пространство.

Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.

Ликвор – прозрачная маслянистая биологическая жидкость, которая обеспечивает функционирование центральной нервной системы, непрерывно циркулирует в субарахноидальном пространстве спинного и головного мозга, ликворопроводящих путях, желудочках головного мозга.

Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости основания черепа (пирамида височной кости, дно передней черепной ямки);
  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости свода черепа (лобная пазуха)
  • нейрохирургического вмешательства в позвоночник, спинной или головной мозг (ликвор истекает через послеоперационные швы)
  • роста патологических новообразований, расположенных в области головного мозга;
  • врожденных аномалий центральной нервной системы (грыжи в области спинного или головного мозга);
  • врожденных или приобретенных анатомических дефектов черепа (дефект в клиновидном синусе, решетчатой кости, ситовидных пластинках, задней стенке лобной пазухи, пирамиде височной кости, задней и средней черепных ямках, крыше барабанной полости);
  • травм пазух решетчатой кости, как результата ЛОР манипуляций (дренирования, промывания, извлечения инородных предметов, удаления полипов);
  • заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана), которые вызывают значительное утончение твердой оболочки мозга, гиперподвижность суставов;
  • патологических процессов в головном мозге и костях черепа (дизэмбриогенетическое, опухолевое, воспалительное происхождение).

Ушная ликворея у детей вызвана врожденной аномалией развития лабиринта, что благоприятствует появлению глухоты и менингита. У взрослых она вызвана выпиранием паутинной мозговой оболочки из-за дефекта (врожденного) в верхней стенке барабанной полости или дефекта (приобретенного из-за динамических факторов) паутинной мозговой оболочки.

  • Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.
  • Ликвор – прозрачная маслянистая биологическая жидкость, которая обеспечивает функционирование центральной нервной системы, непрерывно циркулирует в субарахноидальном пространстве спинного и головного мозга, ликворопроводящих путях, желудочках головного мозга.
  • Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

Выздоровление пациентов после экстракраниальных операций трансназальный эндоскопический метод наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.

Симптомы

Симптомы профузной назальной ликвореи:

При наклоне головы из одной половины носа выделяется прозрачная, светлая жидкость.

Скрытая, рецидивирующая назальная ликворея диагностируется сложнее и требует применения всего арсенала методик – лабораторных и лучевых. В положении лежа на спине возникает кашель, поскольку стекающий в ротоглотку ликвор может попадать в нижние отделы дыхательных путей, вызывая реактивный ларингит, трахеит и даже пневмонию. Ликворея, осложненная менингитом, проявляется большим спектром неврологических нарушений.

У пациента с назальной ликвореей, как правило, имеется черепно-мозговая травма в анамнезе, либо операция, затрагивающая нос и околоносовые пазухи, в том числе эндоскопическая. При этом спонтанная назальная ликворея может начаться внезапно без явной видимой причины.

Компьютерная томография КТ основания черепа и околоносовых пазух на рисунке определяется большой дефект основания черепа в проекции ситовидной пластинки с формированием менингоцеле показано стрелкой.

Клинические проявления и симптомы спонтанной ликвореи

Для спонтанной ликвореи характерны головные боли при смене положения тела (ортостатические головные боли). Это может быть связано с понижением внутричерепного давления (интракраниальная гипотензия). Описаны случаи, когда головные боли у пациентов при спонтанной ликворее появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела. Такие головные боли носят антиортостатический характер, что можно объяснить повышением внутричерепного давления у пациента.

В случае длительной и обильной ликвореи у больного могут наблюдаться признаки общего ослабления (астенизации) и обезвоживания (дегидратации) в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы у пациента могут отсутствовать.

Читайте также:  Улучшение памяти (хрен, лимон, мед) народный рецепт

При явной носовой ликворее у больных может возникать ночной кашель в результате попадания спинномозговой жидкости (ликвора) в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине. Это может повлечь за собой последующее развитие бронхита.

Важным симптомом носовой спонтанной ликвореи у пациентов является нарушение обоняния в виде его снижения или понижения (аносмия, гипосмия). Нарушение обоняния возникает чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.

Для отореи (истечение ликвора из уха) характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку спинномозговая жидкость (ликвор) сообщается с перилимфой через водопровод улитки.

Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания спинномозговая жидкость (ликвор) в дыхательные пути. Если спинномозговая жидкость (ликвор) в большом количестве скапливается у пациента в желудке, могут наблюдаться явления гастрита.

Опасность серьезных интра- и экстракраниальных осложнений обусловливает необходимость своевременной диагностики и выбора лечебной тактики при спонтанной ликворее. Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни больного заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы (гнойный менингит) вследствие сообщения полости черепа с внешней средой.

Определение β-2 фракции трансферрина тау-белка в отделяемом из носа в настоящее время является золотым стандартом при подтверждении диагноза спонтанной ликвореи.

Диагностические критерии

Ликворея выявляется во время осмотра и после исследований. К методам диагностики относят:

  • сбор анамнеза – помогает определить время появления первых признаков состояния (вытекание прозрачной жидкости); определить действия которые могли вызвать развитие состояния (травмы, операции);
  • обследование у невролога – направлено на обнаружение дефектов и травм позвоночника, черепа, перелома основания черепа, вытекание спинномозговой жидкости из носа и ушей;
  • тест на содержание глюкозы в жидкости (ликвор содержит большое количество глюкозы);
  • тест на содержание тау-белка (содержится только в цереброспинальной жидкости);
  • используется компьютерная томография и магниторезонансная томография – позволяют выявить повреждение костей черепа путем послойного изучения строения головного мозга;
  • цистернография с применением рентгеноконтрастных препаратов;
  • проба масляного пятна – носовым платком промокают вытекающую жидкость (цереброспинальная жидкость оставляет масляные пятна, после засыхания платок остается мягким).

Также может быть рекомендовано посещение и консультация нейрохирурга, отоларинголога, травматолога.

Зачастую процесс лечения начинают с применения консервативных методов, которые позволяют уменьшить выделение ликвора, снизить ликворное давление, создать условия для остановки ликвореи.

Ушная ликворея

Развивается при повреждении височных костных тканей. Ликвора выделяется через ушные раковины.

Развивается при повреждении височных костных тканей.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

Назальная ликворея представляет собой истечение цереброспинальной жидкости из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.

Ликворея

Наши неврологи и нейрохирурги используют современные методики лечения и проводят его в соответствии с международными стандартами.

Симптомы и методы диагностики

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью. Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье. Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Если причиной повреждения твердой оболочки головного мозга и черепа явилась автомобильная авария, из-за которой произошел сильный удар головой, ликвор будет содержать примесь крови. Для определения того, что вытекающая из носа жидкость является ликвором, и произошло повреждение целостности черепа и твердой оболочки мозга, врач должен проанализировать жалобы больного и его анамнез.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

После высыхания он останется мягким, а классические носовые выделения после попадания на ткань засыхают, приобретая корковую структуру.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.

Лечение ликвореи.

Основные симптомы

Ликворея проявляется следующими признаками:

  • Истечением цереброспинальной жидкости из носа и ушных раковин преимущественно с одной стороны. Выход жидкости происходит из травматически поврежденных кожных покровов или через послеоперационные швы.
  • Истекаемая жидкость прозрачная. Если она имеет мутноватый, бледно-розовый или с кровяными вкраплениями цвет, то в организме уже присутствует воспаление.
  • Выход жидкости усиливается при наклонах головы вперед и/или в стороны, напряжении тела, резких движениях, физических нагрузках.
  • Возникают нарушения сна, тупая головная боль или тянущее ощущение в затылке, связанное со снижением внутричерепного давления.
  • Хронический кашель из-за постоянного раздражения истекаемым ликвором слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей.
Читайте также:  Венлаксор: инструкция к препарату, дозировка, отзывы

Назальные и ушные ликвореи чреваты развитием бронхитов и пневмонии, при попадании в желудочно-кишечный тракт могут вызвать гастрит, дисфункцию или воспаление кишечника. Однако самым опасным осложнением считается воспаление головного или спинного мозга и пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа).

При необходимости проводят наружное дренирование ликворного скапливания для предотвращения закрытия свища, что может случиться при активизации воспалительных процессов.

Клиника посттравматической ликвореи.

Клиническая картина складывается из симптомов ликвореи и проявлений ЧМТ, которые могут превалировать сразу и в ближайшем посттравматическом периоде (последние более разнообразны). При локализации повреждений в области передней черепной ямки может наблюдаться гипосмия или аносмия, что говорит о заинтересованности первичных обонятельных образований. Клинически переломы пирамиды височной кости проявляются кровотечением из уха (продольный характер трещины), снижением или полным выпадением слуха и вестибулярной функции на пораженной стороне, нарушением функции лицевого нерва и вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе (более грубые и необратимые нарушения встречаются при поперечных переломах). При повреждении зрительного нерва больные отмечают снижение остроты зрения вплоть до слепоты, нарушение полей зрения в виде центральных и парацентральных скотом, концентрического сужения, секторообразных выпадений. При переломах в области верхней глазничной щели характерны глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов).

Для ликвореи типично истечение ЦСЖ из носа или уха (в остром периоде может быть совместно с кровотечением). Истечение значительного количества ЦСЖ в течение суток ведет к снижению ликворного давления, что может сопровождаться головной болью, вестибулярными нарушениями. Головная боль несильная, но постоянная. В этот период больные адинамичны, ищут вынужденное положение, чаще с опущенным головным концом. При носоглоточной ликворее, а в горизонтальном положении на спине и при других формах, истекающий ликвор раздражает слизистую, возможно затекание его в дыхательные пути, желудок. Больных в первом случае беспокоит кашель, прекращающийся при перемене положения. Они стараются найти его, что избавляет их от этого страдания. При объективном осмотре можно отметить гиперемию слизистой, ее набухание. При распространении процесса на бронхо-легочный аппарат развивается картина его воспаления. Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого простого гастрита. Больные отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошноту, слабость, слюнотечение или, наоборот, сухость во рту. Часты нарушения секреторной и кислотообразовательной функций, моторные расстройства. Пальпаторно — болезненность в эпигастральной области.

Выделяют следующие формы течения ЛП:

  1. быстрое прекращение,
  2. длительное выделение ЦСЖ,
  3. рецидивирующее течение ЛП,
  4. скрытое течение ЛП.

По количеству вытекающей ЦСЖ, что зависит от площади дефекта кости и ТМО, от вида ликвореи (субарахноидальная, желудочковая и цистернальная), можно рассматривать три варианта ликвореи:

  1. ЛП с незначительным количеством ЦСЖ,
  2. с умеренным количеством
  3. обильная ЛП.

В прогностическом плане целесообразно выделить клинические формы:

  • благоприятная форма, когда отмечается прекращение ликвореи;
  • форма ЛП, требующая нейрохирургического вмешательства на ликворной фистуле;
  • ЛП с грубыми черепномозговыми повреждениями, когда требуется специальное хирургическое вмешательство.

Затекание ликвора в желудок вызывает картину острого простого гастрита.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение патологии направленно на снижения внутричерепного давления

Чтобы избежать попадания инфекции в мозговые оболочки, больному назначают антибиотики и противовоспалительные средства нестероидного происхождения. Пациента укладывают в постель с высоким положением изголовья, чтобы уменьшить истечение жидкости, назначают мочегонные лекарства, чтобы уменьшить давление жидкости в черепе или проводят люмбальные пункции.

Эти способы помогают снизить давление в мозговых оболочках и уменьшить количество вытекающего ликвора. Больному запрещено делать резкие движения, тужиться или сморкаться.

В состоянии покоя происходит более быстрое восстановление целостности костей и тканей, особенно если повреждение было незначительным, а отверстие — маленьким.

Для ускорения процесса больному рекомендовано полноценное калорийное питание с учетом возможных противопоказаний со стороны других заболеваний, покой — физический и психологический, на усмотрение врача — назначение общеукрепляющих и иммунностимулирующих препаратов, витаминов и минеральных веществ.

В некоторых случаях назальная ликворея не поддается консервативному медикаментозному лечению и дефект мозговых оболочек невозможно исправить без хирургического вмешательства.

Способы лечения

Поскольку назальная ликворея является серьезной патологией, она требует комплексного лечения для предотвращения развития осложнений. В зависимости от степени тяжести течения заболевания лечение осуществляется консервативными или хирургическими методами. Медикаментозная терапия направлена на сокращение выработки спинномозговой жидкости и снижение давления. Также необходимо создать условия для прекращения истечения ликвора.

Больной должен соблюдать постельный режим в течение 1–2 недель. Горизонтальное положение должно быть обеспечено таким образом, чтобы головной конец был приподнят. Также устанавливается постоянный люмбальный дренаж, но только пациентам с длительно текущей ликвореей. Это мера обеспечит стабильное внутричерепное давление.

Читайте также:  Симптомы признаки и лечение гайморита у подростков

Некоторые специалисты считают нецелесообразным установку дренажа для больных со свежей ликворной фистулой. Объясняется это тем, что в этом случае увеличивается риск развития осложнений в виде менингита. В зависимости от симптоматики назначаются слабительные препараты, лекарства от кашля, антигипертензивные средства.

Считается, что консервативное лечение поможет избавиться от заболевания только на начальном этапе его развития. Именно в этот период есть вероятность, что патология разрешится самопроизвольно. Но так как назальная ликворея имеет тенденцию к рецидивам, длительная консервативная терапия способна ухудшить дальнейшее течение заболевания.

Выполняется ушивание разрыва твердой мозговой оболочки и восстановление нарушения целостности кости черепа. Если ликворея возникла из-за свища в черепе, то проводится очищение отверстия и его ушивание. При невозможности последнего проводится герметизация отверстия от свища любыми доступными способами, поскольку постоянное истечение ликвора и открытый доступ к проникновению инфекции угрожают жизни пациента.

Но так как назальная ликворея имеет тенденцию к рецидивам, длительная консервативная терапия способна ухудшить дальнейшее течение заболевания.

Способы лечения

Поскольку назальная ликворея является серьезной патологией, она требует комплексного лечения для предотвращения развития осложнений.

В зависимости от степени тяжести течения заболевания лечение осуществляется консервативными или хирургическими методами.

Медикаментозная терапия направлена на сокращение выработки спинномозговой жидкости и снижение давления. Также необходимо создать условия для прекращения истечения ликвора.

Некоторые специалисты считают нецелесообразным установку дренажа для больных со свежей ликворной фистулой. Объясняется это тем, что в этом случае увеличивается риск развития осложнений в виде менингита. В зависимости от симптоматики назначаются слабительные препараты, лекарства от кашля, антигипертензивные средства.

Считается, что консервативное лечение поможет избавиться от заболевания только на начальном этапе его развития. Именно в этот период есть вероятность, что патология разрешится самопроизвольно. Но так как назальная ликворея имеет тенденцию к рецидивам, длительная консервативная терапия способна ухудшить дальнейшее течение заболевания.

Когда выясняется, что лекарственное лечение не способно устранить заболевание, принимается решение о проведении операции.

При невозможности последнего проводится герметизация отверстия от свища любыми доступными способами, поскольку постоянное истечение ликвора и открытый доступ к проникновению инфекции угрожают жизни пациента.

В тяжелых случаях требуется оперативное устранение ликвореи

При отсутствии лечения риноликворея может стать причиной развития осложнений со стороны других органов. Так, рассматриваемая патология чревата менингитом, менингоэнцефалитом, вентрикулитом или миелитом. Подобные нарушения возникают, когда воспалительный процесс из носа переходит в полость черепа.

При проникновении воздуха внутрь черепа через отверстие поврежденных костей может развиться пневмоцефалия. Когда спинномозговая жидкость проникает в нижние дыхательные пути, то не исключается развитие пневмонии или бронхита. А если большое количество ликвора истекает в желудочно-кишечный тракт, то не исключается гастрит.

Для предотвращения ликвореи необходимо тщательно осматривать раны на голове после черепно-мозговых травм, а также своевременно обращаться за хирургическим лечением. Важно при возникновении повреждений твердой оболочки мозга либо после проведения нейрохирургических операций тщательно ушивать такие дефекты.

Существуют заболевания, которые могут нести серьезную угрозу жизни и даже здоровью пациента, но выглядят они вполне безобидно и иногда не вызывают у пациента серьезной тревоги, пока не приведут к развитию угрожающих симптомов.

К их числу относится и ликворея, особенно назальная.

Иногда за привычными и несущественными симптомами скрываются достаточно серьезные патологии. Например, выделение жидкого секрета из носовых ходов не всегда возникает при насморке. Данное расстройство может указывать на назальную ликворею. Признаки, методы диагностики и варианты лечения этой болезни будут подробно рассмотрены в сегодняшней статье.

Ликвор — цереброспинальная жидкость, основная функция которой состоит в обеспечении полноценной работы головного мозга. У здорового человека этот прозрачный и водянистый секрет заполняет его желудочки и цистерны, центральный канал спинного мозга. Ликвор выполняет амортизирующую роль, поддерживая постоянство внутричерепного давления и электролитного баланса.

Посредством цереброспинальной жидкости выводятся продукты распада мозгового метаболизма. Она постоянно циркулирует в замкнутом пространстве: из желудочков поступает в субарахноидальное пространство, а оттуда — в венозные синусы. Обновление происходит примерно 4 раза в сутки. По своему составу водянистый секрет напоминает плазму крови.

Назальная ликворея развивается по причине нарушения целостности черепа. Носовая полость отделяется от внутричерепной придаточными пазухами. При своем истечении прозрачный секрет сначала заполняет одну из околоносовых пазух.

Как правило, речь идет о клиновидной, лобной или решетчатом лабиринте. Затем из соответствующей придаточной пазухи ликвор вытекает непосредственно в носовую полость.

Жидкость может изливаться через ноздри наружу или проникать в пищевод посредством носоглотки.

Для этого обязательным условием является повреждение стенок, ограничивающих циркуляцию спинномозговой жидкости. Чаще всего в роли причины назальной ликвореи выступают черепно-мозговые травмы.

Жидкость может изливаться через ноздри наружу или проникать в пищевод посредством носоглотки.

Ликворея ушная

При травмах головы успешность лечения во многом зависит от того, насколько быстро врачам удастся определить характер поражений. Одним из признаков, указывающих на сложное состояние пациента, служит ушная ликворея или, как еще ее называют, оторея.

При оторее жидкость, окружающая оболочки головного и спинного мозга ликвор , начинает вытекать наружу через слуховой проход.

Ссылка на основную публикацию