Метастатическая меланома

Правила лечения меланомы и метастазов

На приёме врач осматривает родинку (или пятно), беспокоящее пациента. Родинки небольших размеров не подвергаются биопсии, принимается решение об удалении невуса целиком. Что включает в себя лечение:

  1. Оперативное вмешательство – удаление производят при единичном поражении. Метастазирующая в лимфоузлы меланома также подлежит удалению.
  2. Химиотерапия – лечение проводится противоопухолевыми фармацевтическими препаратами (Дакарбазин, Темозоломид). Инновационный метод – лечение электрическими импульсами, позитивно взаимодействует с химиотерапией.
  3. Иммунотерапия – новый метод борьбы с метастазами. Эффективен даже при рецидивирующей форме заболевания. Фармацевтические препараты Интерлейкин-2 и Имиквимод помогают иммунитету находить и поражать клетки новообразования во всем организме. Ведутся разработки вакцины против меланомы.
  4. Иммунотерапия TIL (перевод – инфильтрация опухолевых лимфоцитов) – стимулирование естественного иммунитета человека. После удаления небольшого количества метастазов происходит извлечение атипических клеток и клеток TIL (лимфоциты, внедренные в опухоль для её уничтожения). После извлечения клетка подвергается размножению в искусственных условиях в течение нескольких недель, после чего вводится пациенту вместе с плазмой крови.
  5. Таргетная терапия – позволяет быстро и эффективно справляться с проявлением метастазов. Такие препараты, как Сорафениб, Дабрафениб, Ниволумаб – воздействуют непосредственно на онкологический процесс, не затрагивая при этом здоровые ткани и органы (в отличие от облучения и химиотерапии).
  6. Лучевая терапия (гамма-излучение) – позволяет регрессировать и удалять очаги метастатической активности в затрудненных для хирургического доступа местах.

Проводится эмболизация артерии, питающей печень, препаратами химиотерапии.

Диагностика

  • Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить метастазы в брюшной полости, забрюшинное пространство, органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка, придатки, простата) и лимфатические узлы.
  • Поражение легких выявляют с помощью рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекции.
  • Также для диагностики может быть использована компьютерная и магнитно-резонансная томография.
  • Метастазы в кости выявляют, используя радиоизотопную сцинтиграфию.
  • Самый точный метод обнаружения – ПЭТ-КТ, но этот метод крайне дорог и доступен далеко не везде.
  • Для достоверного обнаружения злокачественных очагов в лимфоузлах во время операции по удалению меланомы делают биопсию так называемого сторожевого лимфатического узла – принимающего основной объем лимфотока от пораженного органа. Если в нем обнаруживаются опухолевые клетки, удаляют всю группу лимфоузлов, также подвергая ее гистологическому исследованию. Количество задействованных в онкологическом процессе лимфатических узлов имеет значение для выстраивания дальнейшей тактики лечения.
  • При возможности нужно обследовать биоптат опухоли на мутации определенных генов (BRAF и CKIT) – это поможет более точно подобрать препарат для таргетной терапии.

Если указанные препараты по какой-то причине недоступны, либо на их фоне продолжается рост опухоли, назначают химиотерапию.

Лечение метастатической меланомы

Для лечения данного заболевания используется несколько методов терапии в зависимости от состояния пациента и степени злокачественности патологии.

Хирургическую операцию проводят при поражении небольшого участка организма, когда метастазы еще не успели по нему распространиться и находятся только в ближайших лимфатических узлах и тканях. Химиотерапия используется до и после оперативного вмешательства с целью уменьшения размера опухоли и устранения раковых клеток, которые возможно остались после операции. Лучевая терапия применяется, когда метастазы не полностью поразили организм или первичная опухоль имеет огромные размеры. При вовлечении в патологический процесс внутренних органов онкологи используют для лечения гамма-нож. На последних стадиях ракового заболевания очень трудно его излечить, так как часто возникают рецидивы, которые приводят к летальному исходу.

При поражении более двух лимфатических узлов выживаемость составляет 40 случаев.

Пути распространения и виды метастазов меланомы

Метастазирование меланомы происходит несколькими путями:

  • Лимфогенный. Микроскопические аномальные клетки отрываются от злокачественной опухоли и перемещаются с лимфой по лимфатическим сосудам. Первые новообразования возникают в регионарных (расположенных близко к меланоме) лимфоузлах. Если лечение отсутствует, то они постепенно мигрируют в отдаленные лимфатические узлы.
  • Гематогенный. Как только меланома прорастает в сосуд, ее метастазы проникают в кровь, после чего посредством кровеносной системы попадают в ткани внутренних органов. Злокачественные клетки накапливаются и разрастаются в печени, легких, головном мозге и других органах.

Онкологические клетки могут рассеиваться по организму одновременно лимфогенным и гематогенным путем (смешанным). Такие метастатические новообразования появляются на последней стадии рака.

Метастазы при меланоме разделяют на:

  • Узловые — онкологические элементы образовываются в подкожном слое, характеризуются множественностью и разными размерами. Локализуются на разном расстоянии от материнского очага.
  • Сателлиты — на коже появляется множество пятен, похожих на первичное злокачественное пятно. Располагаются близко от него.
  • По типу тромбофлебита — болезненные плотные новообразования. Распространяются лучеобразно. Имеют в своей структуре расширенные сосуды. Вызывают отечность кожи.
  • Рожеподобные — диагностируются, когда кожа вокруг меланомы воспаляется, синеет, становится отечной и болезненной.

Если онкологическая опухоль метастазирует горизонтально, то есть по поверхности кожи, то вероятность полного излечения достигает 97%. Шансы на долгую жизнь при вертикальном разрастании первичного очага (вглубь тела) очень малы.

Меланобластома проявляется стремительным ростом и ранним метастазированием.

Клиническая картина

Развитие клинической картины метастатической меланомы зависит от того, где скапливаются раковые клетки, и какой внутренний орган они поражают. Возможные проявления наглядно продемонстрированы в таблице.

Локализация метастазСимптомы пораженияДиагностикаЛечение
ПеченьКожные покровы и белки глаза желтеют, больной постоянно ощущает приступы тошноты, у него появляются болевые ощущения в области правого подреберья. Орган постепенно увеличивается в размерах, появляется усталость, снижение весаАнализ крови, УЗИ печени, КТСначала проводят хирургическое удаление метастаз, потом химио-, радио-, иммунотерапию и симптоматическое лечение
Органы брюшной полостиЕсли метастазы поразили желудок или кишечник, появляется постоянная боль в области живота, пациент может жаловаться на запоры или диарею, тошноту и рвоту. При сохранении аппетита вес стремительно уменьшается. В брюшине постепенно скапливается жидкость, развивается водянкаКТ, МРТОперация по удалению метастаз, химио-, иммунотерапия, лечение симптомов
Суставы и костиЧастые, спонтанные вывихи и переломы, сопровождающиеся сильными болевыми ощущениями. В крови обнаруживается высокий уровень кальция. Подобное явление вызывает появление признаков обезвоживания и спутанности сознанияКТ. МРТ, ПЭТ, рентгенографияОперация по удалению метастаз, радио-, химиотерапия, укрепление иммунитета, радиочастотная абляция, устранение симптомов
КожаНа поверхности кожного покрова появляются множественные образования, внешне похожие на темные пятнышки. Они имеют асимметричную форму, филенчатые края, неравномерную окраску. Образования постоянно увеличиваются в размерах. Они могут изъявляться, кровоточитьПроводится дерматоскопия, осуществляется биопсия пораженных участков с последующим гистологическим исследованиемХирургическое иссечение пораженных участков (при множественном применяется криодеструкция – разрушение злокачественных клеток жидким азотом). Затем подключают лазерную терапию и химию
ЛегкиеБольной жалуется на затрудненность дыхания, постоянный кашель, на присутствие симптомов вторичной инфекции. Скапливается жидкость в грудной клеткеКТ, флюорография грудной стенкиХирургическая операция, во время которой удаляют метастазы, затем делают радио-, химиотерапию. Параллельно проводят мероприятия по укреплению иммунитета
МозгСильные головные боли, судороги, приступы эпилепсииКТ, МРТ, неврологические исследованияУдаление метастаз хирургическим путем, химиотерапия, повышение иммунных сил, лечение стероидами
Читайте также:  Стадии ВИЧ: особенности, симптомы, профилактика

МРТ, ПЭТ, рентгенография Операция по удалению метастаз, радио-, химиотерапия, укрепление иммунитета, радиочастотная абляция, устранение симптомов Кожа На поверхности кожного покрова появляются множественные образования, внешне похожие на темные пятнышки.

Метастазы меланомы в коже

Очаги вторичных опухолей в коже и подкожной клетчатке встречаются в среднем в 15% случаев. Развитие кожных метастазов зависит, в первую очередь, от размеров первичной опухоли, ее локализации, возраста пациента и других особенностей. Пути распространения метастазов меланомы в кожу могут быть как лимфогенными, так и гематогенными.

Различают несколько форм вторичных очагов опухоли: сателлитная, тромбоэмболическая, узловая, рожеподобная. Для меланомы характерны единичные и множественные метастазы, которые располагаются как вблизи первичного очага, так вдали от него. Окраска, размеры, форма и консистенция могут быть разнообразными. Ввиду таких разнообразных клинических проявлений часто требуется дифференциальная диагностика.

Вторичный очаг обычно обнаруживается при плановом обследовании больного по поводу меланомы.

Симптомы

Метастатическая меланома распространяет метастазы через определённый лимфатический сосуд, а также злокачественные клетки проникают в органы посредством кровеносных сосудов, оттого заболевание поражает другие части тела. Клинические симптомы метастазов заключаются в следующих явлениях:

  • асцит;
  • склонность к переломам;
  • поражение печени;
  • снижение веса и боли в теле.

Когда поражается брюшная полость, то в ней начинает скапливаться жидкость, а при повреждении костей пациента охватывают сильные боли. Нередко раковые клетки на последних стадиях онкологических заболеваний достигают печени и у больных начинается желтуха, потеря массы тела и прочие признаки недомогания.

Но лучше всего не доводить организм до появления тяжёлых осложнений, гораздо легче справиться с болезнью на ранних стадиях её развития. Онкологи предупреждают, что первые симптомы коварного недуга нельзя игнорировать.

Нередко подобные признаки возникают после посещения жарких стран или частого использования солярия, их причиной будет являться загар, склонный к появлению ожога. Для того чтобы предотвратить образования метастазов, необходимо пройти диагностику и вовремя начать лечение.

При метастатической меланоме метастазы прежде всего поражают лимфатические узлы, кожные покровы, головной мозг, лёгкие и печень, скелет. Вопрос выживаемости становится актуальным для пациентов лишь на конечных стадиях, когда возможность полностью излечить организм зачастую упущена.

Лечение заболевания проводят квалифицированные онкологи, специализирующиеся на обнаружении и борьбе со злокачественными новообразованиями.

Для отведения злокачественного перерождения меланоцитов в будущем проводится хирургическое удаление основного очага заболевания, а иногда и поражённого органа.

Первые признаки заболевания

По статистическим данным, у большей части больных наблюдается распространение опухоли на дыхательную систему. Так, о метастазах в легких будет свидетельствовать, прежде всего, сильный кашель, который не проходит в течение долгого времени. Также признаками метастазов в легкие являются одышка и отделение мокроты со слизью и кровью. Кроме того, оказываются пораженными бронхолегочные лимфатические узлы.

В 39% опухоль проникает в кости человека, тогда он чувствует сильную боль в них. Также метастазирование сопровождается мышечной слабостью, нарушениями со стороны сразу нескольких систем организма (сердечно-сосудистой, пищеварительной). Переломы возникают даже при легком травмировании и воздействии, а в анализе крови заметно существенное повышение уровня кальция.

При распространении болезни на клетки печени, орган значительно увеличивается, пациент начинает ощущать частую тошноту, появляется желтушность на кожном покрове. Также больной чувствует боль в животе, слабость, у него снижается аппетит, также он теряет вес.

Если метастазы при меланоме проникают в головной мозг, то человек сначала страдает от сильных головных болей, головокружений и припадков. Могут появляться кратковременные потери памяти, проблемы со зрением, нарушения равновесия. Актуальная статистика говорит о том, что из 100 тысяч больных, примерно у 7 пациентов меланома дала метастазы именно в головной мозг. Прогноз в подобной ситуации не слишком благоприятный, поскольку в абсолютном большинстве случаев поражение этого органа неизлечимо и достаточно быстро приводит к смерти.

При широком распространении метастазирования внутренних органов врачи дают неблагоприятный прогноз.

Диагностика метастазов

Диагностические мероприятия мало отличаются от таковых при первичном раке кожи. Меланома с метастазами определяется с помощью таких методов:

  • Физикальный осмотр пациента. Доктор пытается оценить визуально увеличение количества родимых пятен и других образований на кожных покровах. Дерматолог определяет контуры их краев, возвышение над кожей и окраску.
  • Дерматоскопия. Этот инструментальный метод заключается в исследовании детальной структуры кожных образований с помощью специального аппарата.
  • Сцинтиграфия. Методика основывается на накоплении костными структурами специального флюоресциирующего пигмента. Последний концентрируется в местах, куда попали метастазы.
  • Лабораторная диагностика крови и мочи. С помощью общих анализов удается установить повышенную концентрацию белых кровяных телец и ускоренное СОЭ. Биохимия показывает увеличение печеночных ферментов при попадании метастазов в этот орган пищеварения.
  • Забор материала для микроскопии. Он выполняется с помощью биопсии. Клетки исследуются на злокачественность.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Она помогает выявить новые очаги в легких.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти инструментальные методики являются высокоточными. Они считаются «золотым стандартом» диагностики раковых новообразований всевозможной локализации.

Вернуться к оглавлению

Забор материала для микроскопии.

Метастатическая меланома с поражением головного мозга

Метастатическая меланома представляет собой онкологическое заболевание, при котором вторичные опухоли распространяются по организму человека за небольшой промежуток времени.

Внутримозговые метастазы – это наиболее часто встречающиеся опухоли у взрослого населения, локализированные в области черепа. После выявления этого поражения статистика выживаемости следующая:

  • без лечения в среднем 1 месяц;
  • лечение кортикостероидами – 2 месяца;
  • после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2–7 месяца;
  • при использовании стереотаксической радиохирургии (СРХ) – 5,5–14 месяцев;
  • при использовании нейрохирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 6–15 месяцев.

Обращаясь к статистике выживаемости больных с метастазами меланомы в головной мозг, то общая выживаемость составляет, порядка 4-5 месяцев (рис. 1).

Как часто происходит метастазирование меланомы в головной мозг?

При меланоме риск распространения метастазов в головной мозг самый высокий среди наиболее распространенных онкологических заболеваний. Данные появления метастазов в головном мозге среди заболевших:

  • у 55-75% пациентов появятся в ходе заболевания;
  • у 6-43% пациентов при постановке диагноза меланома IV стадии уже есть метастазы в головном мозге;
  • у 1/3 пациентов с меланомой при обнаружении метастазов в головном мозге присутствуют неврологические симптомы;

Наиболее часто метастазы меланомы в головной мозг проявляются кровоизлиянием в опухоль, и клинически проявляется инсультоподобным состоянием. К особенностям внутримозговых метастазов меланомы относится их склонность к образованию множественных очагов, гематогенное метастазирование (рис. 2). Меланома является опухолью, которая слабо чувствительна к ионизирующему облучению.

Как лечить пациентов?

Для определения тактики лечения проводится диагностика состояния головного мозга. Пациенту проводится магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением. Только так можно увидеть истинную распространенность процесса в головном мозге (рис.3).

Методы локального контроля:

Читайте также:  Болят зубы: что делать?

– Хирургическое лечение. Показано при наличии перифокального отека с масс-эффектом, стремительного нарастания неврологической симптоматики, наличии кровоизлияния в опухоль, необходимости гистологической верификации и размерах очага более 3 см.

– Лучевая терапия и радиохирургия. Показано в случаях с множественного поражения головного мозга.

При этом, данные критерии не являются абсолютными и выбор тактики определяется в каждом клиническом случае отдельно. И всегда должен рассматриваться вопрос системной терапии.

В последние годы в практику лечения метастатической меланомы вошли новые классы препаратов – BRAF и MEK ингибиторы, группы таргетных препаратов, а также ингибиторы контрольных точек анти-CTLA-4 и анти-PD-1/PD-L1. Препараты направлены на активацию иммунной системы и собственных защитных сил организма больного. Непосредственной противоопухолевой активностью обладают активированные цитотоксические Т-лимфоциты, которые инфильтрируют опухолевую ткань и вызывают ее гибель.

Проведенные исследования демонстрируют, что применение современных таргетных препаратов позволяет достигнуть объективных ответов на терапию в лечении метастатической меланомы. Опыт из практики показывает, что пациенты с прогрессирующей меланомой в головной мозг, подлежат лечению, и их выживаемость измеряется годами при правильном подборе современной терапии.

Случай из практики

У пациентки, старше 60 лет, в 2006 году была выявлена меланома кожи спины IIА стадии, проведено хирургическое лечение и далее 1 год терапии интерфероном. Спустя 7 лет, у пациентки было отмечено прогрессирование заболевания – метастазы меланомы в кожу и лимфоузлы. Проведено их хирургическое удаление, спустя месяц появились новые метастазы и тогда была назначена таргетная терапия BRAF-ингибитором. Спустя 4 месяца все очаги метастазы исчезли. Это был 2015 год, тогда только входила в практику терапия BRAF-ингибиторами. И терапия была отменена, что по современным данным делать было категорически нельзя. Что привело к закономерному результату – прогрессированию заболевания спустя 4 месяца, которое проявилось метастазами в головной мозг. Было предложено нейрохирургическое и радиотерапевтическое лечение, от которого пациентка отказалась, далее пациентка вновь получала таргетную терапию BRAF-ингибитором до апреля 2016 года, удалось добиться частичного уменьшения размеров опухолей.

Дальнейший перерыв в 3 месяца привел к прогрессированию заболевания – продолженный рост метастазов в головном мозге и появление новых метастазов в магистральных сосудах между головой и сердцем. Было предложено нейрохирургическое лечение, от которого пациентка отказалась. Тогда её было повторно предложено проведение стереотаксической лучевой терапии.

Она была проведена в сентябре 2016 года и также была возобновлена таргетная терапия BRAF-ингибитором. На фоне лечения у пациентки отмечалась стабилизация заболевания до июля 2018 года. Тогда был отмечен продолженный рост метастазов в головном мозге, появление метастазов в лимфоузлах подмышечной области. Пациентке назначена иммунотерапия ингибитором анти-PD-1, которую она получает с июля 2018 года по настоящее время. За время лечения достигнуто уменьшение размеров опухолевых очагов, что подтверждено контрольными МРТ головного мозга с контрастным усилением и ПЭТ/КТ всего тела с 18-ФДГ, один из контролей приведен на рисунке 4.

Таким образом, не смотря на статистические данные, удалось достичь длительной выживаемости пациентки, поэтапным применением современных методов лечения.

Заключение

  1. Пациенты с метастазами меланомы в головной мозг в большинстве случаев подлежат лечению.
  2. Выбор тактики лечения зависит от распространенности метастазов в головном мозге и общего состояния пациента.
  3. Симптомные метастазы/метастазы с кровоизлиянием/диаметром более 30 мм, на первом этапе подлежат нейрохирургическому лечению.
  4. Единичные/бессимптомные/до 30 мм в диаметре – на первом этапе подлежат стереотаксической радиохирургии.
  5. Последующие этапы лечения/множественные метастазы – подлежат лекарственному лечению.

Выводы

Пациенты с метастазами в головной мозг – группа пациентов с плохим клиническим прогнозом и небольшой продолжительностью жизни. Внедрение в клиническую практику новых современных методов лечения может помочь улучшить выживаемость этих больных. Накопление клинического опыта будет способствовать оптимизации подходов в комбинированном лечении метастазов меланомы в головной мозг.

без лечения в среднем 1 месяц;.

Лечение

Онколог со специалистом узкого профиля назначит комплексное лечение, состоящее из нескольких подходов, среди которых:

  • хирургическое иссечение;
  • таргетная терапия;
  • радиотерапия;
  • иммунотерапия;
  • радиочастотная абляция.

Дополнительно назначается симптоматическое лечение для облегчения состояния и повышения качества жизни.

Статистика не учитывает особенности протекания болезни у разных пациентов, успешность выбранных тактик лечения.

Метастатическая меланома

В дальнейших статьях на сайте рассмотрены кожные метастатические проявления меланомы. Кожными метастазами называется поражение кожи злокачественной опухолью в результате заноса ее клеток из первичного очага, который может находиться как на кожном покрове и слизистых, так и в каком-нибудь внутреннем органе. Важно знать симптоматику кожных метастазов меланомы, которые можно обнаружить до диагностики первичной злокачественной опухоли внутренних органов. Метастазы в кожу могут быть первыми клиническими признаками заболевания, на которые обращает внимание врач.

Большое значение имеет знание гистологических признаков метастатического кожного поражения меланомы. Кожные метастазы при меланоме имеют типичную клиническую и гистологическую картину, что позволяет безошибочно установить диагноз. В настоящее время для постановки окончательного диагноза метастатического поражения кожи используют иммуногистохимический метод исследования. Лечение метастазов кожи меланомы паллиативное.

Терапия заключается в радикальном удалении первичной опухоли, если это не было выполнено ранее, и подавлении ее роста. Цель лечения заключается в обеспечении пациенту по возможности приемлемого качества жизни. Иногда по гигиеническим соображениям некоторые крупные и изъязвившиеся опухолевидные образования могут быть удалены хирургическим путем. При поверхностных метастазах проводят лучевую или химиотерапию. Выбор схемы лечения зависит от распространенности первичной опухоли и метастазов. Однако в любом случае при наличии кожных метастазов прогноз неблагоприятный.

Определение. Злокачественные опухоли кожи, возникающие при попадании опухолевых клеток из первичной меланомы в кожный покров.

Частота. У женщин среди всех метастатических опухолей кожи кожные метастазы меланомы встречаются в 5% случаев и занимают по частоте третье место после рака молочной железы (69%) и толстой кишки (9%). У мужчин метастазы встречаются в 13% случаев, занимая также третье место после рака легких (24%) и толстой кишки (19%). В ГВКГ имени Н.Н. Бурденко за 10-летний период наблюдения определено, что наиболее часто метастатические поражения кожи наблюдаются при трех ЗНО: раке молочной железы (42,2%), меланоме (30,9%), раке легкого (10,8%).

При меланомах метастатические поражения кожи обнаруживаются в 11,9-15,3% случаев. При возникновении кожных метастазов первичная опухоль определяется на коже (85,4—91,3%), в глазу (1,4—5,3%), в прочих областях и органах (1,6%), а в 7,2—9,5% случаев первичный источник меланом не выявляется. Метастазы в кожу обычно появляются в первые 2 года после лечения меланомы (81,1% случаев). Иногда они возникают в необычно поздние сроки — между 5 и 14 годами.

а – Метастазы меланомы и увеличенные подмышечные лимфатические узлы в подмышечной области у пациента 57 лет.
б – Метастазы меланомы в область лобка справа у того же пациента.
в – Метастазы меланомы в область ягодицы у того же пациента.
г – Метастазы меланомы в височную область у того же пациента.

Читайте также:  Можно ли и как правильно голодать при панкреатите?

Кожные метастазы отмечаются чаще при первичной локализации опухоли в области нижних конечностей и туловища.

Пути распространения кожных метастазов. Кожные метастазы возникают лимфогенным и гематогенным путем. Если первичная опухоль располагается в коже, она метастазирует, как правило, лимфогенным путем. Метастазы в кожу появляются обычно из близкорасположенной первичной злокачественной опухоли. Регионарные метастазы распространяются лимфогенным путем, отдаленные — гематогенным.

Появление метастазов без поражения лимфатической системы встречается достаточно редко (8—10%). При гематогенном метастазировании у 20,2% больных поражаются легкие, у 12,55% — кожа, у 1,5% — головной мозг. Примером сочетания различных путей распространения меланомы с поражением разных анатомических областей и органов (в том числе головного мозга) служит следующее клиническое наблюдение.

В 54 года возникла меланома кожи на левом плече. Через год ее удалили, стадия IIА, рТ3а, N0, М. Лечение — дакарбазин по 400 мг в/в ежедневно 5 дней, перерыв 4 недели (всего 3 курса); кроме того, реаферон по 9 млн ME п/к ежедневно 5 дней (далее а-интерфероны не использовались в связи с плохой переносимостью пациентом). Через год после удаления меланомы диагностировали рак щитовидной железы, оперативное лечение, еще через 6 месяцев — метастаз меланомы в кожу левой подмышечной области. Иссечения не проводилось, так как имелась тяжелая сопутствующая патология (инсулинозависимый диабет и др.).

Выполнили 3 курса дакарбазина в прежней дозе. Через 3 года опухоль и увеличенные подмышечные лимфатические узлы в данной области иссекли, так как такой конгломерат был больших размеров и мешал функционировать левой конечности. В это же время были обнаружены пигментные опухоли в области лобка справа, ягодицы слева, виска слева и правой щеки. Кроме того, отмечалось большое количество подкожных опухолей и увеличение периферических лимфатических узлов (надключичных, паховых и др.). Через 2 месяца госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом инсульт, выявлены метастазы в головной мозг, в настоящее время постоянно использует дексаметазон 8 мг в/м 1 раз в день.

Формирование метастазов включает несколько этапов: инвазия опухоли в стенку кровеносного или лимфатического сосуда, отрыв опухолевых клеток от первичной опухоли, проникновение их в просвет сосуда, перенос с током крови или лимфы, прикрепление опухолевых клеток к стенке сосуда, выход за пределы сосуда, имплантация и пролиферация на новом месте. При этом такие факторы, как повышение температуры тела больного, механическое травмирование или поражение кожи герпесом, лучевые воздействия на кожу, могут играть вспомогательную роль в развитии метастазов.

а – Метастазы меланомы в область щеки у того же пациента 57 лет.
б – Метастатическое поражение подкожных надключичных лимфатических узлов у того же пациента 57 лет.

Возраст и пол. Средний возраст при появлении кожных метастазов при меланомах составляет 58,7 лет.

Элементы сыпи. Метастазы в кожу могут быть единичными или множественными, располагаться вблизи первичного очага или вдалеке от него, могут иметь разбросанный или иногда почти сливной характер. Окраска, величина и консистенция их различны в зависимости от формы и пути распространения.

Локализация. Метастазы в кожу располагаются на различных участках кожного покрова. Преимущественной локализацией является туловище (57,0%), реже — нижние конечности (21,5%), голова (8,9%), шея (6,3%), верхние конечности (5,1%). В 1,3% случаев отмечается распространенные метастатические поражения кожи на различных участках кожного покрова.

Гистология. Гистологическая картина метастазов в кожу отличается от первичной меланомы отсутствием активности в области соединения эпидермиса с дермой. В них никогда не обнаруживается воспалительного инфильтрата. Возможна ошибочная морфологическая оценка метастазов кожи из невыявленного первичного очага как метастазов нейроэндокринной опухоли или светлоклеточного рака. Они в последующем оказывались представителями необнаруженной меланомы.

Течение и прогноз. Метастазы в кожу диагностируются на различных стадиях опухолевого процесса. С изначально I стадией меланомы обнаруживаются метастазы в процессе прогрессирования заболевания у 18,8—22,8% пациентов, со II – у 20,9-23,2%, с III – у 36,2-36,7%, с IV-у 19,6—21,7%. Развивается кожный метастатический процесс, как правило, постепенно. Наибольшее число больных погибает в первые 2 года после появления метастазов в кожу, иногда пациенты (3,6% случаев) проживают более 5 лет. Больные с гематогенными метастазами обычно погибают быстро.

Диагностический период (в месяцах) от момента верификации меланомы до появления метастазов в кожу составляет: при изначально I стадии — 53,6±31,7 месяца, при II- 18,5+9,7, при III- 15,1+10,3, при IV-11,1+8,6. Средняя продолжительность жизни у пациентов с кожными метастазами составляет 14,0+8,7 месяцев от появления метастазов в кожу и 27,4± 17,1 месяцев от момента постановки диагноза. Через 10—12 месяцев после появления кожных метастазов у пациентов отмечается летальность 25%. В 12,4—56,5% случаев пациенты с метастазами в кожу имеют вероятность прожить 5 лет от момента постановки диагноза.

Средняя продолжительность жизни у пациентов без кожных метастазов от момента постановки диагноза составляет 46,9+23,9 месяца (на 19,5 месяца больше, чем при метастазах в кожу). В данную группу без кожных метастазов были выбраны случаи, схожие по полу, возрасту и стадии течения заболевания.

а – Сателлитная форма метастазов меланомы у пациента 82 лет (мелкие пятна и узелки розоватого или черного цвета).
б – Меланома кожи с сателлитами вокруг в виде пятен и узелков.

Лечение паллиативное хирургическое, лучевое. При сателлитной форме кожных метастазов используют крио- и лазерную деструкцию, ФДТ. Примером возникновения и лечения служит следующее клиническое наблюдение.

В 77 лет возник узелок черно-коричневого цвета на передней поверхности голени. Через 3 года образование увеличилось, диагностирована меланома. Иссечение, через 10 месяцев на операционном шве и вокруг него появилась сателлитная форма метастазов. Иссечение и лазерная деструкция очагов, через 2 месяца вновь рецидив. Выполнена ФДТ, в течение 2 месяцев рецидивов не было.

В зависимости от клинической картины кожных метастазов и путей их метастазирования выделяют несколько форм: сателлитная, рожеподобная, тромбофлебическая и узловая.

Иногда они возникают в необычно поздние сроки между 5 и 14 годами.

Меланома с метастазами: прогноз

Почему важно знать расположение метастазов? Крупномасштабные исследования показали, что показатели выживаемости для распространённой меланомы напрямую сопряжены с локализацией метастазов, что предопределяет дальнейший прогноз заболевания:

Локализация метастазовПериоды выживаемости
1 год2 года5 лет
Кожа, мягкие ткани и (или) лимфатические узлы62%43%28%
Лёгкие53%31%15%
Висцеральные органы33%18%9%

При этом наблюдается значительное увеличение в объеме печени и селезенки, изменяется биохимический состав крови.

продолжение

Доктор также проверит, увеличены ли ваши лимфатические узлы.

Печень

На сегодняшний день врачи могут удалять лишь некрупные метастатические очаги меланомы в печени. Также подобный диагноз может становиться показанием для выполнения радиочастотной абляции опухолевого очага. При таком вмешательстве в опухоль вводят специальный зонд и удаляют ее клетки «сжиганием» — повышением температуры на строго ограниченный срок. Такой метод эффективен при единичных метастазах.

Что то может вы подскажите.

Ссылка на основную публикацию