Как называется изжога

Изжога

I

ощущение жара или жжения по ходу пищевода. В большинстве случаев является симптомом эзофагита и особенно рефлюкс-эзофагита, часто возникает при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите (преимущественно с повышенной секреторной функцией желудка), хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, а также у оперированных больных после наложения им пищеводно-желудочного анастомоза, при беременности.

Механизм возникновения И. изучен недостаточно. В большинстве случаев она обусловлена активным протеолитическим действием желудочного сока на слизистую оболочку пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе, который часто наблюдается у больных с недостаточностью сфинктера в области кардиального отверстия. Иногда И. возникает у больных с ахлоргидрией и ахилией. В этих случаях, а также при стенозе привратника причиной И. является заброс в пищевод органических кислот (масляной, молочной и др.), образующихся в желудке в большом количестве в результате бродильных процессов. И. у лиц, перенесших гастрэктомию, вероятно, связана с попаданием в пищевод панкреатического сока и желчи. И., возникающая во время беременности, обусловлена раздражением пищевода кислым содержимым желудка при частой рвоте или (во второй половине беременности) повышением внутрибрюшного давления, облегчающего заброс желудочного содержимого в пищевод.

Изжога возникает обычно через некоторое время после еды, особенно обильной. Она чаще наблюдается после употребления острой пищи. У многих больных И. вызывают сладкие кисели, сладкий чай, свежеиспеченный черный хлеб, горячие пироги, пережаренные жирные продукты. В ряде случаев (при недостаточности нижнего сфинктера пищевода) отмечается усиление И. в горизонтальном положении, при наклонах туловища, т.е. в положениях, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу. И. часто сочетается с отрыжкой. Иногда у больных с рефлюкс-эзофагитом (см. Рефлюкс) И., наблюдавшаяся многие годы, становится менее интенсивной или исчезает совсем, сменяясь ощущением задержки пищи (особенно сухой или плохо прожеванной) в пищеводе, что расценивается как неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании пептической стриктуры пищевода.

Изжогу следует дифференцировать с ощущением жжения за грудиной, возникающим при заболеваниях нервной системы, коронарной недостаточности и др. Наличие И. подтверждается, если ощущение жжения быстро купируется приемом антацидных средств, а также при положительных результатах провокационных проб: пробы с орошением слизистой оболочки дистального отдела пищевода 0,1 н. раствором соляной кислоты или желудочным соком того же больного, извлеченным накануне, а также пробы с раздуванием в пищеводе резинового баллончика, укрепленного на конце тонкого зонда. Косвенным подтверждением наличия у больного И. является обнаружение у него желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью рентгенологического исследования или рН-метрии.

Лечение больных, страдающих И., направлено на основное заболевание. До установления окончательного диагноза больным рекомендуют механически, термически и химически щадящую пищу, при резко выраженной И. — частое дробное питание с ограничением углеводов и некоторым увеличением количества легкоусвояемых жиров (сливочного, кукурузного масла). Больным с сохраненной секреторной функцией желудка назначают антацидные, адсорбирующие, вяжущие и обволакивающие средства (гидрокарбонат натрия, окись магния, трисиликат магния, карбонат кальция, нитрат висмута основной, 0,06% раствор нитрата серебра, белая глина, винилин и др.). Показаны также щелочные минеральные воды (см. Минеральные воды, питьевое лечение). И., связанную с забросом щелочного содержимого из двенадцатиперстной кишки (например, при состояниях после субтотальной резекции желудка или гастрэктомии), иногда можно устранить путем приема слабых растворов органических кислот (уксусной, лимонной) или небольших доз разведенной соляной кислоты. И. у больных с ахлоргидрией при пернициозной анемии исчезает после лечения витамином В12.

Библиогр.: Василенко В.X., Гребенев А.Л. и Сальман М.М. Болезни пищевода, М., 1971; Гребенев А.Л. и др. К вопросу о механизме изжоги, в кн: Актуальн. вопр. гастроэнтерол., под ред. В.X. Василенко, т. 4, с. 34, М., 1971.

II

ощущение жжения по ходу пищевода. Возникает при забрасывании кислого содержимого желудка в пищевод; имеют также значение повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, нарушение функции желудка и другие факторы. Чаще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но бывает и при снижении содержания в нем соляной кислоты или даже ее отсутствии. Изжога сопровождает различные заболевания желудка (язвенную болезнь, гастрит, дуоденит), бывает при холецистите, диафрагмальной грыже, непереносимости некоторых пищевых веществ.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Изжога обычно устраняется приемом щелочной минеральной воды, 1 /2—1 чайной ложки пищевой соды на 1 /2 стакана кипяченой воды, жженой магнезии. Однако длительное, беспорядочное употребление щелочных средств для устранения И. может принести вред, поэтому принимать их следует, посоветовавшись с лечащим врачом. Рекомендуются также сок картофеля (при повышенной кислотности) по 1 /2 стакана 2 раза в день за 30 мин до еды, сок ромашки (из всего цветущего растения) по 2 стол. л. 2 раза в день через 1 ч после еды.

III

ощущение жжения за грудиной или в надчревной области, нередко распространяющееся вверх до глотки, обусловленное забрасыванием желудочного содержимого в пищевод.

Изжога инициальная (р. initialis) — И., предшествующая появлению голодной боли при язвенной болезни.

В большинстве случаев она обусловлена активным протеолитическим действием желудочного сока на слизистую оболочку пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе, который часто наблюдается у больных с недостаточностью сфинктера в области кардиального отверстия.

Лекарства

Антацидные препараты делятся на всасывающиеся и невсасывающиеся. У первых отличительной особенностью является быстрое начало действия. Однако есть и неблагоприятная сторона данных препаратов: при нейтрализации соляной кислоты происходит выделение большого количества углекислого газа, что приводит к метеоризму, отрыжке, рефлюксу. Невсасывающиеся антациды способны нейтрализовать соляную кислоту без последующего феномена рикошета. Это достигается за счет связывания соляной кислоты в нерастворимые соли, которые впоследствии выводятся вместе с калом. К ним относятся: фосфалюгель, альмагель, маалокс, магалфил. Эти препараты содержат комбинацию из нескольких действующих веществ. Стоит отметить, что препараты, содержащие большое количество алюминия, как одного из компонентов, способны вызывать запоры, поэтому к их приему с осторожностью стоит отнестись пожилым людям.

Читайте также:  Стоит ли использовать Бисакодил для похудения

Из группы антисекреторных препаратов чаще используют блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол, рабепрозол, лансопрозол). Назначаются курсом, длительность которого составляет 1 месяц, после чего делается перерыв. Важно помнить, что данные препараты должны употребляться строго за 30 мин или 1 час до еды. Назначаются утром или вечером, или дважды в день.

Прокинетики стимулируют двигательную активность желудочно-кишечного тракта, повышают тонус сфинктера пищевода, а также оказывают противорвотное действие. К ним относятся метоклопрамид, который относится к препаратам центрального действия, и домперидон, который является препаратом периферического действия. Препарат центрального действия способен вызвать массу побочных эффектов (сонливость, сухость во рту, диарея или запор, шум в ушах, тревожность, мышечный гипертонус и другие), поэтому к его применению относятся с осторожность. Домперидон также не самый безобидный препарат, но, в отличие от метоклопрамида, он переносится значительно легче.

Гастропротекторы защищают слизистую желудка от агрессивных факторов. К ним относятся: де-нол, сукральфат (вентер), мизопростол. Эти препараты хорошо переносятся пациентами различных возрастов, практически не вызывают побочных эффектов. Редким явлением считается появление на фоне приема гастропротекторов тошноты, дискомфорта в эпигастральной области, сухости во рту.

Хорошим эффектом обладают минеральные щелочные воды Боржоми, Славянская и другие.

Последствия изжоги

Причиной постоянной изжоги, скорее всего, является серьезное заболевание. Поэтому часто возникающее чувство жжения за грудиной требует безотлагательного вмешательства: промедление с медицинской помощью может стоить человеку здоровья, а иногда и жизни.

Опасность представляют не только причины рефлюкса, но и само это состояние. При длительном воздействии кислоты на незащищенную слизистую пищевода развивается воспалительное заболевание — эзофагит. В некоторых случаях образуются эрозии и пептические язвы, чреватые кровотечением. Осложнением могут стать рубцовые стриктуры (сужения) пищевода, которые делают невозможным нормальный процесс приема пищи.

У ряда пациентов хроническое воспаление приводит к перерождению эпителия слизистой оболочки пищевода. Такое состояние носит название пищевод Барретта (синдром Барретта) и считается предраковым.

Таким образом, мы видим, что последствия изжоги при ее длительном игнорировании могут быть поистине трагическими, вплоть до аденокарциномы.

В этом контексте огромное значение приобретает своевременная и качественная диагностика.

Нездоровый образ жизни вредные привычки курение, злоупотребление алкоголем , хронический стресс.

Изжога

Изжога – это чувство жжения за грудиной и «под ложечкой», которое распространяется снизу-вверх. Оно может сопровождаться переполненностью в желудке, кислым или горьким привкусом во рту. Изжога возможна и после еды, и натощак, и ночью.

По данным Всемирной гастроэнтерологической организации, в западных странах более трети населения испытывают изжогу регулярно, около 10% – ежедневно [1] . По данным российских опросов, с ней знакомы около 47,5% населения РФ [2] . Но несмотря на распространенность, изжога – не норма, это сигнал о серьёзной проблеме желудочно-кишечного тракта. По данным некоторых исследований, при регулярной изжоге качество жизни пациентов оказывается ниже, чем у страдающих язвенной болезнью, стенокардией, гипертонией [3] .

Изжога начинается, когда кислое содержимое желудка попадает в пищевод и раздражает его. В 75% случаев причиной изжоги является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [4] . При этом заболевании круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок, – нижний пищеводный сфинктер – не выполняет свои функции (плотно не смыкается, поэтому соляная кислота и кусочки пищи из желудка попадают в пищевод).

При этом заболевании круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок, нижний пищеводный сфинктер не выполняет свои функции плотно не смыкается, поэтому соляная кислота и кусочки пищи из желудка попадают в пищевод.

ИЗЖОГА

IИзжо́га (pyrosis)ощущение жара или жжения по ходу пищевода. В большинстве случаев является симптомом эзофагита и особенно рефлюкс-эзофагита, часто воз. смотреть

Является симптомом эзофагита и особенно рефлюкс-эзофагита, часто возникает при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите преимущественно с повышенной секреторной функцией желудка , хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, а также у оперированных больных после наложения им пищеводно-желудочного анастомоза, при беременности.

Обследование и диагностика

При эпизодическом характере рефлюкса или возникновении постоянных признаков патологии лучше обратиться к гастроэнтерологу. Специалист определит, от каких причин возникла изжога, проведет объективный осмотр, выяснит подробный анамнез. Для уточнения диагноза назначит дополнительное обследование, которое включает лабораторные и инструментальные исследования.

Регулярное затекание желудочного содержимого в верхние отделы вызывает раздражение и воспалительные изменения слизистой оболочки.

Диагностическое обследование

Изжога является следствием нарушения режима дня, питания и образа жизни, но в большинстве случаев она выступает «звоночком» серьезного недуга. Поэтому чтобы купировать жжение за грудиной, необходимо пройти диагностическое обследование и выявить его первопричину. Больному следует посетить врача-терапевта и гастроэнтеролога.

Для постановки точного диагноза больному в первую очередь назначается фиброэзофагогастродуоденоскопия. Врач визуально осматривает пациента, используя оптические волокна, которые позволяют изучить верхние органы ЖКТ в необходимом порядке. В результате внутреннего осмотра могут быть выявлены изменения пищеводных стенок и первопричины, вызывающие их. Помимо этого, диагностическая процедура позволяет выявить уровень кислотности, сделать тест на выявление бактерий Helicobacter pylori и сделать забор частичек со слизистой оболочки органа.

Читайте также:  Как убрать геморроидальные узлы в домашних условиях

Еще одним методом диагностики является рентген. Он проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества. Рентген не является настолько информативным как фиброэзофагогастродуоденоскопия, поэтому для получения точных результатов врачи настаивают на ФЭГДС. В некоторых случаях может потребоваться осмотр стоматолога и при необходимости лечение, так как рефлюкс кислотного сока способен доходить до полости рта и действовать разрушающе на зубную эмаль.

В результате внутреннего осмотра могут быть выявлены изменения пищеводных стенок и первопричины, вызывающие их.

Механизм развития

Обычно изжога связана с повреждающими воздействиями на эзофагеальную слизистую. Чаще всего симптом провоцируется рефлюксом желудочного сока и перевариваемого химуса. При этом раздражающий эффект оказывает как соляная кислота, так и протеолитические ферменты, а появление изжоги зачастую свидетельствует о наличии эзофагита. В ходе эзофагоманометрических исследований было установлено, что у большинства пациентов, испытывающих загрудинное жжение после еды, ослаблен кардиальный сфинктер, уровень pH в дистальной части пищевода не превышает 4,0.

Рефлюксный механизм развития симптома характерен как для гастроэнтерологических заболеваний, так и для изжоги при беременности. В период гестации ослаблению кардии способствует повышение внутрибрюшного давления из-за увеличения растущей матки. Дополнительным патогенетическим звеном у беременных и пациентов, страдающих язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперацидным гастритом, хеликобактериозом, становится высокая агрессивность желудочного сока за счет увеличения его кислотности и усиление несостоятельности кардии на фоне гипермоторики желудка.

Механизм развития изжоги при атрофическом гастрите, стенозе привратника и раке желудка основан на недостаточном переваривании пищи, преобладании бродильных процессов, образовании большого количества молочной, масляной и других органических кислот. Застой химуса, вызванный нарушением эвакуации, сопровождается растяжением желудочной стенки и кардиального сфинктера с забросом содержимого в пищевод. После тотальной гастрэктомии жжение провоцируется действием на пищеводную слизистую желчи и панкреатических ферментов, поступающих через сформированный анастомоз.

Реже загрудинное жжение обусловлено растяжением эзофагеальной слизистой при ахалазии кардии, объемных новообразованиях, стриктурах. Таким же является патогенез изжоги при гипермоторной дискинезии пищевода, однако усугубляющим фактором часто становится снижение порога чувствительности на фоне вегетативных расстройств. Особый патофизиологический механизм лежит в основе формирования симптома у больных с височной эпилепсией. При соматосенсорных пароксизмах ощущение жжения за грудиной вызвано наличием очага патологической импульсации в головном мозге.

Для определения тяжести симптома обычно используют частоту и обстоятельства его развития, интенсивность, связь с приемом пищи, другие особенности испытываемых дискомфортных ощущений.

Правила борьбы с изжогой

Для предотвращения изжоги необходимо:

Не переедать. Ешьте дробно, 5-6 небольших приёмов пищи каждый день вместо 2 избыточных застолий.

Не есть перед сном. После ужина не ложитесь сразу спать, подождите 3 часа. Да и просто, после еды не ложитесь. Лежачее положение затрудняет пищеварение и повышает вероятность изжоги.

Качать пресс обдуманно. Упражнения для пресса могут вызвать изжогу. Положения тела, которые увеличивают давление на брюшную полость, выталкивают желудочные соки обратно в пищевод. Подъёмы ног также воздействуют на мышцы живота и могут активировать симптомы изжоги. Такие действия, как стойка на голове и поза йоги «нисходящая собака» тоже на руку изжоге. Несомненно, изжога не является причиной отказа от спорта. Просто не делайте упражнения на полный желудок. Правило 3 часов работает здесь также на отлично!

Без фанатизма использовать аспирин. Многие лекарства также могут вызвать изжогу или усугубить её. Регулярное использование аспирина или популярного класса обезболивающих средств, называемых нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), способны раздражать пищевод.

Быть в форме. Изжога может случиться с каждым, но наиболее распространена среди взрослых, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением. Причина одна: жир оказывает большее давление на желудок и желудочные кислоты возвращаются в пищевод, вызывая изжогу.

Бросить курить. Если вам нужна ещё одна веская причина для отказа от курения, изжога — одна из них. Курение расслабляет мышцы пищевода и приступы изжоги могут учащаться. Пассивное курение также может быть проблематичным, если вы склоны к изжоге.

Избегать тесной одежды. Нет ничего плохого в облегающих брюках, тугих ремнях и поясах, но они давят на желудок, а значит увеличивают риск развития изжоги.

Практиковать расслабление. Попробуйте различные техники релаксации. Они расслабят не только разум, но и тело, снизив нагрузку на пищевод. Если вы не йог, можете просто попробовать медитацию и глубокое дыхание в течение нескольких минут по 2-3 раза в день.

Это естественное средство от тошноты и рвоты.

Изжога: причины и профилактика (Молодкина О. А.)

Чувство жжения или жара, которое появляется за грудиной или в верхней части живота, знакомо многим. Причина столь неприятных ощущений – изжога. Страдают ей от 30 до 60% россиян от мала до велика. О том, почему возникает изжога, как её лечить и как избежать появления, рассказывает кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог клиники «Семейный доктор» Олеся Молодкина.

Чувство жжения или жара, которое появляется за грудиной или в верхней части живота, знакомо многим.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Главная причина, непосредственно влияющая на разъедание стенок желудка, заключается в ослаблении пищеводного сфинктера. Процентное соотношение соляной кислоты в желудочном соке тоже может иметь негативное воздействие. Наличие этих 2 процессов часто сопровождает многие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К ним можно отнести:

Читайте также:  Занятия спортом при простатите

  1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Она имеет прямую зависимость от недостаточности пищеводного сфинктера. Характерной особенностью является появление дискомфорта практически моментально. Присутствует отрыжка.
  2. Гастрит при повышенной кислотности. Проявляется через 10-20 минут после еды. Характерны наличие жалоб на ноющую боль в подложечной области.
  3. Язвенная болезнь. Симптомы могут проявляется по-разному. Жжение появляется через полчаса после еды или через 1,5-2 часа, если присутствует воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке.
  4. Холецистит, желчнокаменная болезнь. Наблюдается боль в правой верхней части желудка. Чаще всего встречается после калорийной пищи с большим содержанием жиров, механических вибраций в транспорте. Возникает из-за проблем с желчным пузырем.
  5. Дуоденит. Боль носит регулярный характер. Особенно четко ощущается после вредной еды.
  6. Грыжа пищевого отверстия диафрагмы. Тот редкий случай, когда боль возникает при принятии положения лежа, незначительных наклонах. Характерной особенностью является то, что дискомфорт может отдавать в область сердца, спины. При принятии положения стоя боль исчезает.
  7. Расстройство пищеварения. По статистике, наблюдается у подростков и взрослых, живущих в спешке. От таких привычек стоит избавляться.

Фото: Почему возникает изжога?

Среди дополнительных катализаторов появления дискомфорта можно назвать.

Изжога: описание

Признаки изжоги получены из названия: «Кипячение» содержимого желудка поднимается в пищеводе и вызывает жгучую боль. Особенно после жирной пищи и алкоголя возникает типичный дискомфорт, который вызывает рефлюкс желудочного содержимого:

  • Отрыжка , особенно кислоты и химуса;
  • Жгучая боль за грудиной;
  • Давление в верхней части живота.

У некоторых людей рефлюкс также заметен по утренней охриплости, откашливанию или кашлю. Причина: восходящий желудочный сок раздражает голосовые связки и слизистую оболочку глотки.

Если содержимое желудка поднимается в полость рта, это не только вызывает неприятный вкус во рту. Он также может постоянно атаковать эмаль.

Если изжога возникает только изредка, она обычно безвредна. Тем не менее, частый рефлюкс может быть признаком так называемой рефлюксной болезни. Обычно нижний сфинктер пищевода расслабляется, так что желудочная кислота может легко подняться наверх. Часто неправильное питание и образ жизни увеличивают рефлюкс дополнительно.

Кроме того, воспалительные процессы могут привести к образованию рубцовых стриктур стриктур пищевода.

Особенности питания при изжоге

Лечебная диета при изжоге считается одним из ключевых пунктов комплексной терапии этого неприятного состояния. Соблюдать ее нужно постоянно, а не пару дней или неделю, две. Есть лишь различие в меню в зависимости от стадии болезни, провоцирующей жжение в пищеводе (обострение, ремиссия). Кроме ограничения в продуктах, нужно соблюдать важнейшие правила питания.

Они представлены такими пунктами:

  1. Сбалансированность питания (организм должен получать белков 80-100 г, углеводов 400-450 г, жиров 90 г.).
  2. Обильное питье (в сутки нужно выпивать 1-1,5 л воды).
  3. Ограничение количества потребляемой соли до 10 г/сутки.
  4. Дробность питания (рекомендовано принимать пищу 6 раз/сутки).
  5. Желудку будет комфортно перерабатывать пищу.
  6. Отказ от жаренных, жирных, острых блюд.
  7. Употреблять овощи, фрукты отварными, запеченными.
  8. Соблюдение диеты на протяжении 2-6 месяцев.

Из рациона нужно исключить следующие продукты:

  • цитрусы (грейпфрут, апельсин, лайм, лимон);
  • соки (клюквенный, цитрусовый, томатный);
  • овощи (помидор, репчатый лук сырой, жареный картофель);
  • молочные продукты (жирная сметана, творог, мороженное, жирный сыр);
  • мясо (обжаренное, жаренные блюда из фарша);
  • первые блюда (борщ, бульон с капусты, щи, бульон рыбный, грибной);
  • приправы (мелисса, уксус, мята, соленья, перец);
  • вторые блюда (с сыром, соусом, с поджаркой);
  • напитки (кофе, газировка, алкоголь, чай);
  • сладости (шоколад, кремовые пирожные).

Список разрешенных продуктов очень велик:

  • мясо постное (говядина, курица без шкурки, кролик);
  • яйца;
  • молочные продукты (плавленый сыр, нежирные сорта сыра, обезжиренное молоко, сметана);
  • рыба нежирная (предпочтение отдается речной);
  • первые блюда (супы-пюре, нежирные супы);
  • вторые блюда (макароны, каши, пюре);
  • злаки (семечки, рис, хлеб белый, кукурузный);
  • напитки (сок яблочный, вода, минералка без газа);
  • сладости (кисель, желе, печенье сухое, мармелад, сухари сладкие, овощи запеченные, обезжиренная выпечка).

мясо обжаренное, жаренные блюда из фарша ;.

Гастрит

Когда при изжоге появляется ощущение кислоты во рту, то это может быть свидетельством развития гастрита с повышенной кислотностью. Даже при хроническом атрофическом гастрите, когда железистые клетки желудка начинают терять жизнеспособность, может возникать чувство жжения в пищеводе. Это обусловлено в первую очередь диспепсическим синдромом, который описан ниже. Обычно же этот тяжёлый вид гастрита протекает всё-таки без изжоги, хотя тошнота и последующая рвота могут способствовать забросу содержимого желудка. Даже если оно будет не таким кислотным, наличие жжения по ходу пищевода и кислой отрыжки обеспечено.

Если очень сильно болит желудок и возникает постоянная изжога, то это тревожный звоночек лучше тщательно проверить свой организм.

Медикаментозная терапия

Изжогу купируют нейтрализующими кислоту препаратами, в частности, безрецептурными антацидами и альгинатами. Предполагается, при этом, что первичную консультацию по приёму этих препаратов пациент получает в аптеке. [2] [5] В связи с тем, что в США к безрецептурным средствам относятся также некоторые ингибиторы протонной помпы, то они также присутствуют в рекомендациях пациентам по лечению изжоги и ГЭРБ среди препаратов, которые выбираются больными с участием провизоров. [3]

Согласно позиции многих современных российских и зарубежных гастроэнтерологов [4] , в том числе Научного общества гастроэнтерологов России [2] , основным классом препаратов, которые должны назначаться врачом при обращении пациентов с жалобой на изжогу, должны быть ингибиторы протонной помпы.

1 2 3 4 5 Американская коллегия гастроэнтерологов.

Ссылка на основную публикацию