Как проходит кесарево при спинальной анестезии

Возможные последствия и осложнения

Спинальная анестезия считается достаточно безопасным методом обезболивания. Статистика Минздрава России показывает, что вероятность тяжелых или летальных осложнений равна 0,01%. Это означает, что на 10 тысяч операций с применением такого наркоза пришелся всего один случай гибели пациента, причиной которой стала острая сердечная недостаточность.

Многие женщины жалуются на боль в спине и головную боль после операции. Постпункционные боли – явление достаточно распространенное и встречаются примерно у 7-10% рожениц. Они носят временный характер и обычно в течение 2-3 месяцев полностью проходят без применения какого-либо специального лечения.

Еще одно вероятное осложнений спинномозговой анестезии – падение уровня кровяного артериального давления в раннем послеоперационном периоде. Такое встречается примерно в 2-3% случаев. Ситуация находится под контролем и решается введением препаратов, повышающих давление.

Многое зависит от уровня подготовки, опыта и квалификации врача-анестезиолога. Неопытный и неумелый доктор может травмировать спинной мозг, твердые оболочки позвонков, в этом случае возможны различные нарушения работы центральной нервной системы, от ощущения длительного онемения в конечностях до паралича. Вероятность таких осложнений, по статистике, невысока, но она существует.

В 15% случаев стойкого обезболивающего эффекта добиться не удается, чувствительность роженицы в определенной степени может быть сохранена, что крайне нежелательно ни для пациентки, ни для врача, который проводит операцию.

При нарушении свертываемости крови, коагулопатии, в точке прокола может появиться небольшое кровоизлияние – гематома. Субарахноидальное пространство, куда вводятся медикаментозные препараты, требует точности, его травмирование чревато развитием судорог и параличом.

Поскольку дозы препаратов снижены по сравнению с другими видами наркоза, на малыша препараты влияют в меньшей степени, чем при эпидуральной и общей анестезии. Но все-таки сохраняется незначительная вероятность нарушений частоты сердцебиения у ребенка, слабости дыхания, гипоксии, мышечной гипотонии в неонатальном периоде.

Некоторые женщины отмечают крайне тяжелый психологический фон операции под спинальным наркозом – находиться в сознании и понимать, что режут на столе именно тебя, а также слышать разговоры врачей во время операции, бывает не так просто для психики, как кажется. Особо впечатлительные женщины уже в самом начале операции начинают требовать у врачей общий наркоз, чтобы уснуть и проснуться только тогда, когда все завершится.

Одни являются относительными, а другие абсолютными.

Анестезия при кесаревом сечении

Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется анестезиологом индивидуально для каждой роженицы и зависит от причины, приведшей к операции, от состояние самой беременной и плода, а также от вида операции: плановая или экстренная операции кесарева сечения.

При операции кесарева сечения возможно использование следующих методик анестезии:

  1. Региональная анестезия (эпидуральная или спинальная). При таком методе обезболивается только нижняя половина туловища, включая место операции.
  2. Общая анестезия (эндотрахеальный наркоз).

Общая анестезия эндотрахеальный наркоз.

Подготовительные мероприятия

Кесарево сечение требует определенной подготовки пациентки. Использование спинальной анестезии также сопровождается рядом подготовительных мероприятий. За несколько дней до хирургического вмешательства осуществляются следующие мероприятия:

  • исследование состава кровяной жидкости;
  • отмена сопутствующей терапии;
  • отслеживание состояния плода.

Женщине необходимо сдать кровь из вены для исследования. Специалисты изучают кровь на количественный и качественный состав. Повышенный уровень лейкоцитов и лимфоцитов указывает на развитие скрытого воспаления. Низкое содержание эритроцитов также может стать проблемой в ходе операции. Если анализ нормальный, врач приступает к следующему этапу подготовки.

Некоторые женщины имеют хронические патологии, требующие постоянного приема лекарств. Прием антикоагулянтов необходимо исключить. Это позволит избежать развития кровотечения во время кесарева сечения. Отменяется и гормональная терапия. Если женщина подвергается постоянной терапии, она должна сообщить об этом доктору.

Не только женщина подвергается тщательному осмотру. Изучается также состояние ребенка. С этой целью применяется ультразвуковая диагностика. Необходимо определить, правильно ли развивается плод, нет ли у него каких-либо проблем. Также изучается работа сердца ребенка. Для данного исследования на животе пациентки закрепляется специальный аппарат, который реагирует на работу сердца плода. Все данные с него отправляются в компьютер. Только после всех перечисленных мероприятий подбирается способ анестезии.

Для введения препарата женщине необходимо лечь на один бок.

Положительные стороны и недостатки

Эпидуральную и спинальную анестезию признали наиболее эффективными и безопасными методами, так как:

  • не отключается сознание, головной мозг работает в обычном режиме, что упрощает восстановление;
  • сохранены все возможности для движения руками и кормления после родов, роженица может сразу приложить ребенка к груди, что крайне важно для лактации и психологического контакта;
  • быстро наступает обезболивание – уже через несколько минут оперируют;
  • надежный способ, так как блокируются все виды чувствительности примерно на 2 часа, что вполне достаточно для операции, врачи могут без препятствий провести все необходимые манипуляции;

  • не требуется особой подготовки, поэтому может использоваться при экстренном кесаревом сечении (например, осложнения при естественных родах);
  • средство для наркоза только в небольшом количестве попадает в кровь, поэтому ниже риск побочных действий медикаментов, их отрицательного влияния на сердце, печень, головной мозг и почки;
  • для плода ниже угроза дыхательной недостаточности (гипоксии), чем при применении общего наркоза.

К недостаткам регионарного обезболивания относятся:

  • требуется период, пока полностью вернется чувствительность, он длится от нескольких часов до 2 дней;
  • возможна болезненность в месте инъекции, временный дискомфорт (изменения давления, мышечная слабость);
  • не подходит женщинам, у которых есть необходимость длительной операции (более 2 часов);
  • нельзя проводить при непереносимости обезболивающего средства.

Распространённые ошибки при проведении спинальной и эпидуральной анестезии

При эпидуральной анестезии есть и специфические особенности, не характерные для спинальной:

  • вводимая доза препарата большая, что увеличивает риск проникновения его в кровь с развитием судорожного синдрома, шокового состояния;
  • возможна частичная анестезия – только половины необходимой зоны;
  • при неправильном проколе медикамент попадает в сосудистое русло спинного мозга, из-за этого бывает резкое падение давления, нарушение дыхания и работы сердца.

возможна частичная анестезия только половины необходимой зоны;.

Плюсы и минусы спинномозговой анестезии при «кесаревом сечении»

Как, вероятно, и любое медицинское вмешательство, спинальная анестезия при КС имеет свои достоинства и недостатки. Давайте несколько углубимся в тему и разберем их поподробнее.

Плюсы

  • При применении этого метода роженице гарантировано стопроцентное обезболивание, в отличие от эпидуральной анестезии, где возможны погрешности
  • Достигается оптимальный показатель расслабления мышц у женщины, а это значительно облегчает работу хирурга во время проведения операции
  • Само обезболивание наступает достаточно быстро, опять же, в сравнении с эпидуральной анестезией. Этот факт позволяет использовать спинальный метод и в экстренных случаях.
  • В организм попадает меньший объем анестетика, чем при применении любого из остальных методов обезболивания. Соответственно, риск воздействия на организм малыша становится минимальным.
  • При проведении спинальной анестезии используется тонкая игла, а не катетер, как при эпидуралке. Это значит, что как при проведении, так и в последствии, болевых ощущений будет гораздо меньше.
  • Нет риска повреждения спинного мозга, так как пункция выполняется чуть ниже него
  • Эта анестезия стоит меньше, чем эпидуральная
  • Последствия спинномозговой анестезии при «кесаревом сечении», в отличие от наркоза и эпидуралки будут минимальными, к тому же этот метод дает маме возможность сразу увидеть своего малыша

Минусы

  • Последствием спинальной анестезии при «кесаревом сечении» может стать головная боль, которая становится сильнее при нахождении женщины в вертикальном положении
  • Иногда возникают боли в области спины, в том случае, если была нарушена технология выполнения пункции
  • Стремительное падение артериального давления. Этот аспект должен быть предупрежден врачами заранее, то есть, приняты определенные меры, чтобы избежать этой ситуации
  • Время действия спинальной анестезии ограничено количеством введенного анестетического препарата

Показания и противопоказания к спинальной анестезии при кесаревом сечении.

Показания

  • В первую очередь, этот метод выбирается в том случае, если у будущей мамы нет никаких осложнений в родоразрешающем периоде, поскольку, как мы уже говорили, проведение операции при такой анестезии ограничено во времени, и если врачу понадобится произвести больше оперативных манипуляций, чем запланировано, может возникнуть проблема
  • Этот метод выбирается в том случае, если пациентке противопоказан общий наркоз, а оперативное вмешательство должно быть проведено как можно быстрее.
  • Применяется во всех случаях, когда требуется самый щадящий для организма метод анестезии
Читайте также:  Как лечить лимфедему ног и каковы ее причины?

Противопоказания

  • Пациентка может просто отказаться именно от этого вида обезболивания
  • Потеря крови, обезвоживание
  • Действующее кровотечение
  • Плохая свертываемость крови
  • Инфекции, воспаления, сепсис – на месте будущего прокола
  • Аллергия на водимый препарат
  • Внутричерепное давление и нарушение работы сердечно-сосудистой системы
  • Гипоксия у малыша
  • Нарушения в центральной нервной системе
  • Герпес
  • Если перед операцией женщина проходила курс лечения антикоагулянтами, например, гепарином.

Последствием спинальной анестезии при кесаревом сечении может стать головная боль, которая становится сильнее при нахождении женщины в вертикальном положении.

Минусы и осложнения после спинальной анестезии

  • резкое падение уровня АД (артериального давления). В связи с этим неизбежным фактором использования спинальной анестезии, предварительно проводится ряд профилактических мер. Как правило, женщине вводятся препараты, повышающие давление, однако они могут негативно сказаться на нервной системе ребенка, так как, поднимая уровень АД матери до приемлемого, у малыша они вызовут повышенное АД;
  • ограниченное время воздействия. Если при эпидуральной анестезии есть возможность добавлять анестетики по мере необходимости, то в данном случае препараты вводятся один раз – перед началом операции. Если что-то пойдет не так, и операция затянет дольше запланированного времени, женщина будет в экстренном порядке переведена на общий наркоз. Впрочем, сегодня используются препараты, действия которых продолжается до 2_х часов;
  • высокий риск неврологических осложнений, связанных с развитием головных болей.

Действие анестезии развивается постепенно в течение 20 минут после начала введения препаратов.

Как выполняется спинальная анестезия при кесаревом сечении

  • Женщина принимает такое положение, чтобы был обеспечен доступ к позвоночнику. Это либо положение сидя со спущенными ногами, либо положение лежа на боку и выгнутой спиной.
  • Дезинфицируют область вокруг предстоящего прокола.
  • Делают обезболивающий укол, чтобы кожа и подкожный слой потеряли чувствительность и прокол не был болезненным.
  • Специальной длинной и тонкой иглой вводят анестетик в спинномозговую жидкость.
  • Вынимают иглу, место прокола закрывается стерильной салфеткой.

Современные препараты для спинальной анестезии рассчитаны на срок 40- 60 минут до 2-х часов.

Различия спинальной анестезии от эпидуральной

Существуют принципиальные различия между эпидуральной и спинальной анестезией.

  1. При спинальной анестезии иглу вводят в субарахноидальное пространство, то есть, глубже, чем при эпидуральной, ниже уровня спинного мозга, в спинномозговую жидкость.
  2. Игла для введения препарата при нейроаксиальной анестезии тоньше, чем при перидуральной.
  3. Спинальная анестезия действует быстрее, чем эпидуральная.
  4. Для перидуральной анестезии ставят катетер, а для нейроаксиальной – нет.

Считается, что в целом спинальную анестезию провести легче, чем эпидуральную.

Далее анестезиолог просит пациентку практически свернуться калачиком, что, конечно же, бывает проблематично из-за большого живота.

Противопоказания к спинному наркозу

К абсолютным противопоказаниям спинальной анестезии следует отнести:

  • нежелание женщины осуществлять процедуру;
  • заболевания кожного покрова в области спины, воспалительные процессы в области прокола, наличие вируса герпеса в активной фазе;
  • наличие аллергии на анестетики;
  • нарушение функции свертываемости крови, значительная потеря крови, риск провоцирования маточного кровотечения, геморрагический шок;
  • патологии сердечно-сосудистой системы;
  • деформация позвоночника (к примеру, заболевание Бехтерева), грыжа позвоночного столба;
  • гипотензия, эклампсия;
  • повышенное внутричерепное давление;
  • заболевания инфекционного характера, сепсис;
  • слишком большая продолжительность операции;
  • угроза жизни ребенка;
  • патологии нервной системы инфекционного и неинфекционного характера.

К числу относительных противопоказаний относятся:

  • деформация позвоночного столба в легкой степени;
  • заболевания психического характера;
  • расстройства интеллектуальной сферы;
  • терапия дезагрегантами и антикоагулянтами (препараты, способствующие разжижению крови);
  • перенесенные операции на позвоночном столбе;
  • наличие татуировок на месте ведения укола;
  • повышенная температура тела.

Важна консультация опытного специалиста. Врач принимает решение о выборе метода обезболивания и препарата после детального изучения анамнеза пациентки.

При лежачем положении уходят.

Преимущества и недостатки метода

При таком методе анестезии устраняется чувствительность лишь нижней части тела, а значит роженица прибывает в сознании. Выше пояса чувствительность тела не нарушается. При присутствии супруга, такой метод предпочтительнее, так как женщина в это время может говорить и даже держать мужа за руку. Эта позволяет избавиться от психологического напряжения и меньше беспокоиться во время родов.

Психологическое преимущество эпидуральной анестезии заключается в том, что женщина слышит первый крик ребенка. Этот момент не омрачен болью и физической усталостью, как при естественных родах, и остается в памяти как светлое и легкое чувство. Такой метод безвреден для малыша и не оказывает вредного воздействия на его организм.

Еще одно преимущество эпидуральной анестезии при кесаревом сечении заключается в снижении давления, что значительно уменьшает кровопотерю при полостной операции.

Благодаря тому, что катетер остается в эпидуральном пространстве, возможна коррекция количества поступающего вещества. Это особенно важно при осложненной или затянувшейся операции, так как риск ослабления анестезирующего эффекта минимален и при необходимости операцию можно продлить без развития болевых ощущений.

Кесарево с эпидуральной анестезией имеет ряд недостатков:

  • сложность проведения процедуры;
  • риск развития осложнений;
  • возможность ошибки анестезиолога;
  • отсроченное действие;
  • высокая стоимость.

Чтобы препарат подействовал, врач должен точно ввести катетер в эпидуральное пространство. Это требует большого опыта и профессионализма анестезиолога. Врачебная ошибка может привести к следующим осложнениям:

  • частичное устранение чувствительности;
  • отсутствие эффекта;
  • инфицирование места укола;
  • интоксикация организма матери.

Если врач провел процедуру неправильно, возможна потеря чувствительности только с одной стороны тела. При превышении дозы вводимого препарата существует риск отравления организма женщины. Еще один недостаток – это отсроченное действие, которое накладывает ограничение на применение анестезии. Так, ее нельзя делать в экстренных случаях, когда естественные роды внезапно осложнились и необходимо оперативное родоразрешение. В таких случаях счет идет на минуты, а метод эпидуры начинает действовать минимум через 20 минут после введения катетера. Сколько по времени длится кесарево сечение сложно предугадать заблаговременно, в этом случае предпочтительнее использовать именно такой метод наркоза, так как его при необходимости можно продлить.

препарат действует быстро;.

Ограничения по применению и недостатки метода

Спинальная анестезия имеет свои противопоказания

Несмотря на явное преимущество спинальной анестезии перед наркозом, метод имеет противопоказания и возможные неприятные последствия. Регионарное обезболивание не проводится при наличии инфекции кожных покровов в месте прокола, нарушения системы свертывания крови и индивидуальной непереносимости препарата для анестезии. Эти противопоказания являются общими для всех видов регионарного обезболивания. Спинномозговая анестезия при КС не рекомендована женщинам, у которых диагностировано повышение внутричерепного давления. Кроме того, возможно истечение спинномозговой жидкости в ходе проведения обезболивания, что способствует усугублению самочувствия пациентки.

Недостатков у спинномозговой анестезии немного, большинство из них легко устраняется посредством других препаратов. К ним можно отнести:

  • Короткий промежуток действия анестезии – однократное введение препарата предоставляет врачу около 2 часов. В большинстве случаев этого более чем достаточно для извлечения плода и наложения швов при КС.
  • Резкое начало действия анестезии, иногда сопряженное со снижением артериального давления – в ходе операции АД всегда контролируется врачом-анестезиологом и хорошо корректируется при помощи специальных препаратов.
  • Головная боль после анестезии – неприятный симптом, развитие которого можно предотвратить путем соблюдения специальных рекомендаций. Женщина должна соблюдать постельный режим в первые 24 часа после КС, не поднимать голову без острой необходимости, а также принимать большое количество жидкости.

После проведения спинальной анестезии женщина может испытывать головные боли

  • Невозможность продлить анестезию – в случае несостоятельности обезболивания, когда желаемый эффект так и не достигнут, для осуществления КС женщину вводят в состояние наркоза. При эпидуральной анестезии имеется возможность регулировать силу обезболивания и добавлять препарат при помощи установленного катетера.

Как проводят спинномозговое обезболивание.

Как делают кесарево сечение с эпидуральной анестезией?

Такая методика является распространенной и действенной. Заключается во введении лекарственного средства в область локализации спинного мозга. Начинают манипуляцию за полчаса до намеченного времени самого родоразрешения. Непосредственно такой интервал необходим для того, чтобы подействовало лекарство. Зона укола обильно обрабатывается антисептическим раствором, размечается место инъекции.

Читайте также:  Лечение простаты в Израиле

При таком типе анестезии при кесаревом сечении на уровне поясницы, специальной, стерильной иглой, врач прокалывает кожу. Затем, постепенно углубляясь, достигают пространства над позвоночником, в котом располагаются нервные корешки. После этого в иглу вставляют специальную трубочку – катетер, который будет служить трубопроводом для лекарств. Иглу извлекают, оставляя трубку, которую удлиняют, – присоединяют большей длины, доводят до плечевого пояса, где и закрепляют. Средство вводится постепенно, при необходимости дозировка увеличивается. Обеспечивается легкий доступ к катетеру.

Сама процедура применения медикамента выполняется в положении стоя или в положении на боку. Манипуляция практически безболезненна. Некоторые женщины могут отмечать незначительный дискомфорт, что характеризуют как чувство сдавления в области поясницы. При введении непосредственно лекарства, пациентка ничего не ощущает. Процедура имеет высокую эффективность.

В результате полностью отключается чувствительность, но сознание роженицы не отключено, – она слышит своего новорожденного, его первый крик. Рассказывая о том, сколько длится кесарево сечение при эпидуральной анестезии, врачи отмечают, что в зависимости от дозировки, снятие чувствительности фиксируется на протяжении 80-120 минут. Этого времени вполне хватает для операции.

Некоторые женщины могут отмечать незначительный дискомфорт, что характеризуют как чувство сдавления в области поясницы.

Как проходит кесарево при спинальной анестезии

Руководство по спинальной анестезии при кесаревом сечении для анестезиологов

A Guide to Spinal Anaesthesia for Caesarean Section
(John Oyston)

Почему именно спинальная анестезия для кесарева сечения?

Меня учили использовать общую или эпидуральную анестезию для кесарева сечения. Прочитав статью Brownridge, я захотел попробовать спинальную анестезию, но эта техника была непопулярна. Беспокоили исторические медико-легальные проблемы, гипотензия и постпункционные головные боли. Я закончил свое обучение в Торонто в 1990 году, ни разу не увидев кесарева сечения под спинальной анестезией. Получив постоянное место работы, я решил освоить эту технику, чтобы иметь ее в запасе на случай “срочного кесарева сечения / трудной интубации”, с которым я предполагал когда-нибудь столкнуться. Я прочитал, что смог найти, затем научился делать блок. Это сработало лучше, чем я предполагал возможным. В сравнении с эпидуральной спинальная анестезия:

  1. быстрее и, вероятно, дешевле ( Riley)
  2. проще
  3. менее болезненна
  4. требует меньшие дозы анестетиков
  5. вызывает более мощный блок!

Освоив технику и решив, что послеоперационное обезболивание интратекальным введением морфина также безопасно и эффективно, как и эпидуральным ( Chadwick) , я перевел почти все мои кесаревы сечения с сохранением сознания с эпидуральных на спинальные. Различие поразительно! Хирурги довольны, пациенты гораздо счастливее, и мои коллеги заимствовали мою технику. Ни один из нас не вернется к эпидуральной анестезии, и мы удивляемся, почему возвращение к спинальной анестезии при кесаревом сечении заняло столько времени.
Спинальная анестезия стала анестезией выбора для кесарева сечения в большинстве обучающих центров Канады. Однако, когда я делал обзор осенью 1994 года, 52% больниц Онтарио не использовали спинальную анестезию для кесарева сечения. Я надеюсь, что эта статья вдохновит большее количество анестезиологов использовать эту технику.
В число моих беспокойств раньше входило кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Я знал, что техника иногда может быть трудной, необходимая доза препарата может вызвать угрожающие жизни побочные эффекты, что качества блока часто едва хватает, особенно у беспокойных пациенток, которым в интересах плода относительно противопоказаны дополнительные внутривенные препараты. Теперь я с уверенностью применяю в таких случаях спинальную анестезию. Быстрый, легкий метод с использованием малых доз местных анестетиков надежно обеспечит отличный блок.

Должны быть следующие условия:

  1. Пациентка хочет находиться в сознании
  2. Отсутствуют стандартные противопоказания к эпидуральной или спинальной анестезии (местная инфекция, коагулопатия, некоторые виды тяжелой сердечной патологии, и т.д.)
  3. Кесарево сечение не истинно экстренное.

На практике, если у пациентки уже установлен работающий эпидуральный катетер, я продолжу работать с ним. Почти во всех других случаях выполняется спинальная анестезия. В большинстве “срочных” случаев есть достаточно времени, чтобы, с согласия хирурга, выполнить спинальную анестезию. Хотя это и спорно, Beilin показал, что 80-88% американских анестезиологов будут выполнять спинальную анестезию для “срочного” кесарева сечения. Обычно это занимает меньше времени, чем тщательная преоксигенация или полная подготовка хирурга.
Спинальная анестезия вызывает более быстрое начало блока, включая более быстрый симпатический блок, который приводит к периферической вазодилатации и гипотензии, часто более тяжелой, чем при эпидуральной анестезии. Нужно быть осторожнее с пациентками, имеющими пониженную толерантность к гипотензии (например, с преэклампсией, аортальным стенозом, синдромом Эйзенменгера). В этих ситуациях анестезиологическая техника должна быть подобрана к индивидуальному случаю, и многие решат, что если пациентка хочет находиться в сознании, медленная осторожная эпидуральная анестезия, возможно с инвазивным гемодинамическим мониторингом, предпочтительнее спинальной, поскольку дает больше контроля. Однако, Wallace показал, что комбинированная спинальная/эпидуральная техника безопасна при преэклампсии.

Подготовка пациентов

  1. Обычное правило “ничего через рот”
  2. Объяснение процедуры и согласие пациентки
  3. Отсутствие седативной премедикации
  4. Оральный антацид. Я использую цитрат натрия 30 мл per os , но режимы ранитидина и метоклопрамида per os или в/в могут быть лучше.
  5. Хороший венозный доступ и преднагрузка жидкостью. Обычно в/в катетер №18, но если пациентка поступает в операционную без венозного доступа, я часто использую №16. Наверное, никакое количество жидкости не может предотвратить гипотензию во всех случаях, но преинфузия 500-1000 мл помогает ( Rout) . Больше не считается необходимым откладывать срочную операцию до выполнения преднагрузки.
  6. Мониторинг: по меньшей мере манжетка для измерения АД и пульс-оксиметр во время блока. Поскольку провода ЭКГ мешают при выполнении манипуляции, я часто снимаю ЭКГ, затем отсоединяю монитор при выполнении блока и подключаю его снова.

Проверка: Убедитесь, что доступен работающий наркозный аппарат с приспособлением для вентиляции пациента кислородом, отсосом, набором для интубации и стандартными анестетиками и препаратами для реанимации.

Наберите эфедрин. Я набираю 10 мл шприц с 50 мг эфедрина на 10 мл физраствора.

Позиция. Я предпочитаю выполнять пункцию в положении сидя. Пациентка сидит, положив лодыжки на кровать с разведенными коленями и согнувшись вокруг подушки или обхватив руками колени.

Опытный помощник может быть очень полезен. Многие используют положение на боку, обычно на правом, поскольку пациентка будет наклонена влево в течение операции. Однако можно использовать и положение на левом боку. Inglis показал, что положение сидя позволяет выполнить пункцию быстрее и пациенткам требуется меньше эфедрина.

Приготовления. Я рекомендую стандартный способ обработки рук, если только это не занимает слишком много времени. Кожу обрабатывают повидоном йода и обкладывают, используя набор для спинальной анестезии ( Baxter Spinal Anesthesia Tray).

Препараты. Я использую 0,75% тяжелый бупивакаин 1,5 (11,25 мг) с 0,33 мг свободного от консервантов эпидурального морфина (1 мг на мл) в большей части случаев. Если рост пациентки меньше 5 футов 4 дюймов (152 см), я использую 1,25 мл бупивакаина с 0,25 мл морфина. Morgan описывает ряд альтернативных доз. Некоторые врачи используют более низкие дозы морфина, фентанил или суфентанил. Используйте иглу с фильтром для набора препарата.

Игла. Я использую иглу Whitacre 27G 3 ,5 дюйма (0,41 x 8,89 см). Возможно использование и меньших игл, “раздвигающих”, а не “разрезающих”. Иглу Sprotte 27G тоже можно использовать (Mayer) , но многие находят длинное отверстие, удаленное от кончика иглы неудобным. В большинстве отчетов говорится о низкой частоте постпункционной головной боли при использовании игл 25 G ; но из трех моих пациенток, которых я пунктировал иглой Whitacre 25G, все три имели умеренно выраженную постпункционную головную боль. Поэтому я начал использовать иглы 27 G и у меня больше не было проблем. Частота успеха составляет 98% при использовании этой иглы. Smith указывает частоту постпункционной головной боли 4% и отсутствие неудач при использовании игл 25 G , а при использовании игл 27G отсутствие постпунционной головных болей, но частоту неудач 8%.

Читайте также:  Препараты для суставов при коксартрозе

Блок. Найдите промежуток L3-L4 (или на один выше или ниже, если он удобнее). Инфильтрируйте кожу 1% лидокаином. Я использую для этого иглу 21 G 3,8 см, а затем оставляю иглу на месте, используя ее в качестве интродьюсера. Это устраняет необходимость в лишнем проколе кожи. Используя эту иглу, двигайтесь по срединной линии и направляйте иглу немного в сторону головы пациентки (примерно 80-85 градусов к коже). Теперь возьмите спинальную иглу и введите ее через интродьюсер. Это легче сделать, если скользить иглой по самой нижней поверхности интродьюсера. Вводите иглу медленно и мягко. Тактильные ощущения минимальны, но более плотная желтая связка и чувство провала могут быть определены. При использовании вышеуказанных игл я обычно обнаруживаю СМЖ после того, как игла введена в интродьюсер на 2,5-3 дюйма. Редко необходимо аспирировать для получения СМЖ. Я присоединяю шприц, аспирирую 0,2 мл СМЖ, ввожу примерно половину дозы местного анестетика, потом опять аспирирую, ввожу остаток дозы и аспирирую вновь. Если аспирировать на какой-то из стадий не удается, я по крайней мере могу сказать сколько препарата попало в нужное пространство, что позволит мне ввести необходимый дефицит. Сразу после введения препарата, я укладываю пациентку на спину, с валиком под правым бедром.

Проверка блока. Если ввести нужный препарат в нужной дозе в нужное пространство, блок сработает. Поэтому проверка едва ли необходима, и я часто ее не провожу. Однако проверка может быть полезна, например для подбора нужной дозы, для определения очень низкого или очень высокого блока до того, как это станет проблемой, а также для придания уверенности пациентке, хирургу и анестезиологу.
Я использую ватку, промоченную спиртом. Я спрашиваю пациентку, чувствует ли она холод на руке. Большинство отвечает положительно, но некоторые не могут сказать. Затем, я прикасаюсь к животу, начиная с паховой области и поднимаясь до уровня сосков по средне-ключичной линии, спрашивая пациентку, чувствует ли она холод. Если такового она не ощущает, я прикасаюсь к плечу. У большинства пациенток таким образом можно определить уровень блока. Если этот уровень достигает выше пупка через 5 минут, я слегка приподнимаю голову пациентки (все хирурги с которыми я работаю, используют разрез по Пфанненштилю). Этот метод неинвазивен и позволяет пациентке понять, что один вид чувствительности (температурная), может быть блокирован отдельно от другого (чувство прикосновения). Блок наступает быстрее, чем хирурги успевают помыться, переодеться и подготовить операционное поле. Большинство хирургов проверяют блок зажимом. Пациентки, как правило, не понимают, что это происходит.

Интраоперационное ведение. Пациентки получают кислород через носовые канюли до извлечения плода. Затем, если все стабильно, ингаляцию кислорода прекращают.
Гипотензия является частой проблемой. Иногда, я назначаю профилактически 10 мг эфедрина, а иногда добавляю 10 мг во флакон для в/в введения. Другие назначают эфедрин профилактически внутримышечно, но это менее контролируемый способ. При первых признаках тошноты, я ввожу 10 мг эфедрина в/в, не дожидаясь результатов измерения АД.
Лишь незначительная часть пациеток требует дополнительной седатации. Иногда, я ингалирую закись азота с кислородом в соотношении 1:1. Особенно тревожным пациенткам может потребоваться в/в введение бензодиазепинов, но большинству достаточно эмоциональной потдержки для преодоления чувства дискомфорта, по крайней мере до извлечения ребенка. Дополнительного введения наркотических препаратов следует избегать, так как это увеличивает риск послеоперационного угнетения дыхания.

Вот стандартная форма.

(Место для фамилии пациентки и номера)

…..вводился морфин в эпидурально/спинальное пространство в дозе ….. в …..(время)

Следующие распоряжения действительны в течение 18 часов после болюсного введиня:

  1. Оставаться в палате восстановления до …..(время).
  2. Не вводить наркотические препараты в/м или в/в кроме случаев их назначения анестезиологом.
  3. Тщательное наблюдение в течение 18 часов после болюсного введения за

А) Частотой дыхания.

Б) Сохранением венозного доступа.

В) Налоксон 0,4 мг должен быть доступен.

Если пациентка чрезмерно сонлива или частота дыхания меньше 10 в минуту:

Дать налоксон 0,1 мг ( ? ампулы) в/в
Повторять каждую минуту до достижения дозы 0,4 мг если необходимо
Вызвать анестезиолога

Для лечения зуда:

Бенадрил (дифенгидрамин) 50 мг внутримышечно или перорально.
Если это неэффективно, вводить налоксон 0,04 мг (1/10 ампулы) через каждые 10 минут (развести одну ампулу налоксона с 9 мл физиологического раствора)

  • Для лечения тошноты и рвоты:
    Гравол (дименгидринат) 25 мг в/м или в/в каждые 15 минут (максимальная доза 100 мг).
  • При задержке мочи: вывести мочу катетером, который затем удалить.
  • Тиленол (ацетаминофен 300 мг с кодеином 30 мг) 1-2 таблетки раз в 4 часа.
  • Бенадрил 50 мг каждые 4 часа перорально в течение 24 часов.
  • Спинальная анестезия является прекрасным выбором при кесаревом сечении. Ее выполнение стало рутинным в канадских обучающих медицинских центрах и заслуживает более частого использования во всех больницах. Все анестезиологи, работающие в акушерстве должны уметь выполнять спинальную анестезию.

    Однако проверка может быть полезна, например для подбора нужной дозы, для определения очень низкого или очень высокого блока до того, как это станет проблемой, а также для придания уверенности пациентке, хирургу и анестезиологу.

    Особенности спинальной анестезии при кесаревом сечении

    Кесарево сечение – это довольно распространенная родоразрешающая операция. С каждым годом частота ее проведения возрастает. Знания об особенностях выбора и применения спинального наркоза поможет женщине подготовиться к рождению ребенка и максимально обезопасить себя от неприятных последствий.

    Кесарево сечение это довольно распространенная родоразрешающая операция.

    Спинальная анестезия при операции

    Спинальная анестезия при кесаревом сечении схожа с предыдущим видом наркоза, но в отличие от эпидуральной анестезии игла вводится несколько глубже, так как требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг в поясничной области спины между позвонками.

    Такой вид анестезии еще называют спинномозговая. Прокол выполняют между 2 и 3, либо 3 и 4 поясничным позвонком, потому что здесь заканчивается спинной мозг, и отсутствует опасность его повреждения. Несмотря на то, что этот наркоз выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но применяется более тонкая игла. Доза препарата меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость.

    Этот вид анестезии тоже имеет свои противопоказания:

    • Кожная инфекция в месте, где необходимо делать прокол;
    • Если нарушена функция свертываемости крови у пациентки, а также нарушение кровообращения;
    • Сепсис;
    • Определенные формы неврологических заболеваний;
    • В случае имеющихся болезней позвоночника, при которых невозможно произвести пункцию;
    • Отказ роженицы.

    Этот вид региональной анестезии имеет значительные плюсы:

    • При правильном введении наркоза достигается полное обезболивание;
    • Возможность проведения срочной операции, подготовку к операции можно начинать спустя пару минут от времени введения обезболивающего препарата;
    • Процедура выполнения спинальной анестезии достаточно проста в сравнении с эпидуральной, благодаря тому, что можно безошибочно определить место пункции;
    • В случае неправильного внутрисосудистого введения анестетика токсические реакции не возникают;
    • Дешевле остальных видов наркоза, применяемых при кесаревом сечении.

    Но имеются и недостатки:

    • Продолжительность действия ограничена (около 2 часов), хотя такой отрезок времени является достаточным для проведения операции;
    • Вследствие быстрого начало действия препарата имеется риск снижения артериального давления. При правильных мерах профилактики этого удастся избежать;
    • Вероятна постпункционная головная боль в лобно-височной области в течение от 1 до 3 дней. Но опять же это зависит от опытности медика.

    Этот вид региональной анестезии имеет значительные плюсы.

    Добавить комментарий