Как распознать и лечить стеноз чревного ствола

Причины синдрома компрессии чревного ствола

Главная причина КСЧС – врожденная аномалия, связанная с наличием перемычки из фиброзной ткани. Ее могут сжимать ножки диафрагмы, вследствие чего просвет сосуда уменьшается. Развитие приобретенного стеноза могут спровоцировать:

  • заболевания поджелудочной железы, связанные с ее увеличением;
  • разрастание нейрофиброзной ткани;
  • атеросклеротические бляшки;
  • тромбы;
  • увеличение объема лимфатических узлов;
  • опухоли;
  • склеротические изменения в сосудах.

КСЧС может быть связан также со сдавлением ствола, воспаленными органами, находящимися рядом.

Врожденный КСЧС связан с изменениями в хромосомах или воздействием неблагоприятных факторов во время беременности.

Гипоксия 12-перстной кишки, желудка проявляется симптомами гастрита, язв, дуоденита.

Компрессионный стеноз чревного ствола

В этом случае сужение органа вызывает сдавливание его входа в основной сосуд брюшины, который связан с пищеварительной системой организма. Начало процесса может начинаться еще в утробе матери и развиться после рождения, а то и в старшем возрасте. Проявляется через следующие признаки:

  • боль в брюшной полости;
  • потеря веса;
  • дискомфорт в ЖКТ;
  • переутомление и бледность кожи;
  • высокая температура.

Провоцирующими факторами являются избыточное количество потребляемой пищи, отсутствие баланса в питании, а также — малоподвижный образ жизни, хронические запоры, физическая активность, связанная с нагрузкой на брюшной пресс. Заболевание опасно разрывом сосуда, что может спровоцировать внутреннее кровотечение.

дисфункция клапана.

Симптомы стеноза брюшной аорты

Основным признаком заболевания являются боли в животе: нижней части, в эпигастральной, подвздошной, подреберной областях. Она носит как тупой и ноющий, так и острый приступообразный характер. Неприятные ощущения после еды заставляют больного отказываться от нее, что приводит к похудению. Симптомы стеноза чревного ствола приводят к диспепсическим жалобам, таким как:

  • отрыжка;
  • изжога и горечь во рту;
  • диарея или запор;
  • тошнота;
  • тяжесть в животе;
  • вздутие в брюшной полости;
  • метеоризм.

Прогрессирование болезни ведет к развитию гастрита, дуоденита, панкреатита, колита, гепатита и других заболеваний, которые не поддаются консервативному лечению. Вследствие продолжительных негативных психоэмоциональных нагрузок, начинаются психосоматические расстройства:

  • одышка;
  • затруднение дыхания;
  • потливость;
  • сердцебиение;
  • склонность к простудам;
  • пульсация в нижней части живота;
  • утомляемость и слабость.

Боли усиливаются после определенных продуктов питания, физических нагрузок, занятий спортом, продолжительных стрессов, переутомлений, переохлаждений.

появление атеросклеротических бляшек в сосуде;.

Последствия стеноза

Главное последствие – это нарушение кровоснабжения органов брюшной полости. От этого развиваются заболевания, связанные с кислородным голоданием их тканей. Поражение желудка ведет к гастритам, язвам и дуоденитам. Кишечник отвечает ишемическим колитом и энтеритом. Нарушения кровоснабжения печени и поджелудочной железы чреваты гепатитом и панкреатитом. Возможно появление одновременно всех заболеваний, что значительно снижает качество жизни больного и доставляет ему немало страданий.

Поражение желудка ведет к гастритам, язвам и дуоденитам.

Что вызывает стеноз?

Сужение просвета артерии может быть вызвано внутрисосудистыми причинами – обрастанием ее стенок холестериновыми бляшками. А может возникать из-за внешней, внесосудистой компрессии. Чревный ствол может сдавливаться воспаленным увеличенным органом, лимфатическими узлами. Причиной могут быть и врожденные дефекты или физические аномалии. Например, синдром Данбара, когда одна из связок диафрагмы сдавливает артерию. В норме эта связка расположена чуть выше устья артерии. Если она располагается ниже, то происходит компрессия и уменьшение просвета ствола.

Сложность диагностирования экстравазального (внесосудистого) сдавливания чревного ствола заключается в том, оно не имеет специфических симптомов. Поэтому часто пациенты годами не могут вылечить больной желудок или печень – они просто не то лечат.

Причиной могут быть и врожденные дефекты или физические аномалии.

Клиническая картина

Как правило, наружный осмотр больных с КСЧС не выявляет каких-либо специфических признаков заболевания.

Другие патологии артерии

В ходе УЗИ чревного ствола нередко выявляются и другие патологии, которые приводят к сужению:

  • облитерирующий атеросклероз – распространенное системное заболевание, приводящее к нарушению;
  • аневризма – расширение крупного сосуда, приводящее к истощению его стенок; в любой момент аневризма может лопнуть, что приведет к смерти больного;
  • окклюзия – чаще всего развивается на фоне закупорки сосуда бляшкой;
  • тромбоз – частичная закупорка сосуда, которая вызывает последующую окклюзию;
  • аномалии в строении – артерия может быть слишком длинной или суженной, либо ветвистой, что приводит к ухудшению кровотока;
  • расслоение аневризмы – наблюдается в среднем слое чревного ствола, при этом поражение внутреннего и внешнего слоя отсутствует.

Все эти состояния выявляются с помощью УЗГД, но существуют и другие методы диагностики.

Компьютерная томография помогает составить наиболее полную картину состояния сосудов.

Лечение стеноза чревного ствола

В большинстве случаев для лечения используется лапароскопия, при которой хирург, используя специальные инструменты, устраняет все видимые патологии. Операция длится достаточно недолго. Также и период восстановления занимает минимальный временной промежуток.

Своевременное хирургическое вмешательство способно сохранить здоровье больному.

Стоит отметить, что отсутствие необходимого лечения в результате приведёт к развитию таких заболеваний, как:

  • Гепатит С и другие виды.
  • Ишемия.
  • Гастрит.
  • Язвенные заболевания.
  • Панкреатит.

Вылечить стеноз чревного ствола можно только одним способом – операцией. Оперативное лечение производится лапароскопическим методом, при котором с помощью специального оборудования через небольшие разрезы проводится декомпрессия чревного ствола. Благодаря этому методу лечение стеноза чревного ствола не требует объемных операций с большим разрезом живота, и соответственно нет сложного послеоперационного периода.

Стоит отметить, что отсутствие необходимого лечения в результате приведёт к развитию таких заболеваний, как.

Осмотры у специалистов других профилей

Брюшная полость тесно связана с органами малого и большого таза, а также половыми органами. Именно поэтому при стенозе чревного сосуда для наиболее точного определения диагноза и выбора необходимого курса лечения во многих случаях стоит пройти консультацию у специалистов других профилей.

Женщинам в обязательном порядке необходимо записаться на прием к гинекологу. Осмотр у данного специалиста поможет исключить риск наличия заболеваний половой системы, которые зачастую сопровождаются похожими со стенозом симптомами.

Но без своевременного хирургического вмешательства оно способно привести к очень серьезным последствиям.

Причины сужения чревного ствола и диагностика методом ультразвукового дуплексного сканирования

Научный интерес к определению информативности неинвазивных методов исследования обусловлен поиском доступных недорогих способов диагностики и прогнозирования органических и функциональных заболеваний внутренних органов. При поражении висцеральных ветвей брюшного отдела аорты появляются клинические признаки, свойственные заболеваниям гастродуоденальной области, желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. У пациентов с заболеваниями этой области диагностируют органические и функциональные изменения органов, проводят лечение, несмотря на которое рецидивируют симптомы обострения болезни. Изучение кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты (НВВА) — чревном стволе, верхней и нижней брыжеечной артерии — нередко позволяет установить причину нарушений деятельности органов и подобрать адекватные эффективные методы лечения. Ультразвуковые исследования, выполненные на современной аппаратуре с использованием доплеровских методик, — новая методология визуализации сосудов брюшной полости, позволяющая изучать анатомические особенности и кровоток на всем протяжении артериовенозного русла и расширить возможности диагностики заболеваний гастродуоденальной области.

При ультразвуковом дуплексном сканировании визуализируют брюшную аорту, начальные отделы чревного ствола и его ветвей (общую печеночную и селезеночную артерии), а также верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии. Исследование позволяет оценить размеры сосудов, расширение или сужение их просвета, изменение толщины стенок и соотношение интимы и медии, аневризматические выпячивания, наличие атеросклеротических бляшек, а также изучить скорость и характер кровотока.

К основным признакам, обусловленным нарушениями кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты, относят следующие:

  • полное отсутствие кровотока в случае окклюзии сосуда,
  • снижение скорости кровотока дистальнее места стеноза,
  • усиление скорости кровотока непосредственно в месте стеноза и турбулентность в устье сосуда,
  • выявление коллатерального кровотока с противоположным током крови при окклюзии магистрального сосуда,
  • уменьшение диаметра пораженного сосуда,
  • постстенотическое расширение.

Используя различные позиции датчика, из переднебрюшного доступа визуализируют брюшной отдел аорты и ее непарные висцеральные ветви в продольной и поперечной плоскости. Для получения продольного изображения брюшного отдела аорты датчик располагают левее средней линии тела вдоль вертикальной оси туловища, ориентируя плоскость сканирования перпендикулярно передней брюшной стенке c направлением на позвоночный столб при положении пациента на спине. Сканирование проводят ниже мечевидного отростка на 1-2 см, смещая датчик в каудальном направлении. Для получения поперечного среза брюшного отдела аорты датчик должен быть ориентирован перпендикулярно парамедиальной линии слева.

Брюшной отдел аорты при ультразвуковом исследовании выглядит как трубчатая пульсирующая структура с ровными, гладкими стенками, однородным анэхогенным просветом. Диаметр аорты ниже диафрагмы составляет 25-28 мм, на уровне висцеральных артерий — 20-24 мм. При доплеровском исследовании кровоток в аорте соответствует магистральному типу с наличием острого систолического антеградного пика с высокой максимальной систолической скоростью и обратным кровотоком в период ранней диастолы.

Читайте также:  Витамины для овуляции A, B, D, E, C

Визуализация чревного ствола осуществляется при получении поперечных срезов из эпигастральной области. Датчик перемещается от мечевидного отростка каудально (на 2-3 см) до появления характерного признака «крыльев чайки», который обусловлен делением чревного ствола на общую печеночную и селезеночную артерии. Чревный ствол лоцируется в виде сосуда длиной 2-4 см, отходящего под углом от передней поверхности аорты. При поперечном сканировании визуализируют чревный ствол на всем протяжении, а общую печеночную и селезеночную артерии — в области устьев и в проксимальном отделе. Чревный ствол и его висцеральные ветви относятся к артериям с высоким периферическим сопротивлением.

Для получения изображения верхней брыжеечной артерии в продольном сечении датчик разворачивают на 90°. На 1-2 см ниже чревного ствола определяют отходящую от передней поверхности аорты верхнюю брыжеечную артерию. На поперечных срезах она лоцируется между селезеночной веной и аортой. Верхняя брыжеечная артерия визуализируется над аортой на протяжении 7 см от места своего отхождения. Для получения спектра кровотока контрольный объем располагают в просвете сосуда в 1-1,5 см от места отхождения от аорты. Регистрацию спектра кровотока в верхней брыжеечной артерии выполняют в устье. Верхняя брыжеечная артерия относится к артериям с высоким периферическим сопротивлением.

Нижняя брыжеечная артерия берет свое начало непосредственно ниже почечных артерии от левой переднебоковой поверхности брюшной аорты. Визуализация нижней брыжеечной артерии затруднена из-за малого диаметра (3 мм и менее). В ряде случаев ее изображение может быть получено при сканировании брюшного отдела аорты в поперечной либо продольной плоскости, ниже устья левой почечной артерии. Спектр кровотока нижней брыжеечной артерии характеризуется высоким периферическим сопротивлением.

К критериям сужения или окклюзии артериальных сосудов относятся качественные и количественные показатели спектральных характеристик доплеровского сигнала. Рассчитывают количественные показатели, отражающие гемодинамику артериального русла:

  • максимальную, среднюю и минимальную скорости кровотока,
  • индекс пульсативности (PI),
  • индекс резистентности (RI),
  • систолодиастолическое соотношение (S/D).

Оценивают качественные характеристики спектра частот доплеровских кривых. Важным признаком сужения артерии является регистрация турбулентного потока с расширением спектра в систолу и диастолу. В случае отсутствия заметного увеличения максимальной амплитуды скорости кровотока при турбулентности потока крови регистрируют широкое распределение частот и уменьшение площади лоцируемого «окна», характерного для нормального ламинарного движения крови в артериальном сосуде.

Наиболее достоверным и информативным признаком сужения магистральной артерии является увеличение максимальной систолической амплитуды доплерограммы (рис. 1).

Максимальную скорость потока крови или пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС) измеряют в висцеральных артериях на уровне устьев и визуализируемых сегментов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Помимо пиковой систолической скорости кровотока оценивают низкоскоростные показатели кровотока, отражающие изменения (снижение) сердечного выброса либо указывающие на значительное сужение сосуда.

Непременным условием точного измерения пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе является коррекция угла доплеровского сканирования кровотока, составляющего 60°.

Измерение параметров кровотока проводится в фазу глубокого вдоха и выдоха. В норме на высоте выдоха отмечается увеличение пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе в среднем на 35,6 ± 5,9% по сравнению с фазой глубокого вдоха. Среднее значение пиковой систолической скорости кровотока кровотока в чревном стволе составляет 98-115 м/с, в верхней брыжеечной артерии — 98-142 м/с, в нижней брыжеечной артерии — 93-189 см/с. По данным Г. И. Кунцевич и соавт., максимальные значения скорости кровотока в чревном стволе соответствуют 128 ± 12 см/с, в верхней брыжеечной артерии — 136 ± 16 см/с. Вариабельность скоростных показателей кровотока является одной из причин расхождения результатов.

В диагностике стенозов непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты к наиболее распространенным относят критерии, предложенные G. L. Moneta и соавт. Авторы показали, что максимальная скорость кровотока в чревном стволе 200 см/с и более, в верхней брыжеечной артерии — 245 см/с и более, что свидетельствует о гемодинамически значимых стенозах (> 70%). Чувствительность, специфичность и предсказующая ценность теста для чревного ствола составили 75%, 89% и 85% соответственно.

Помимо изменений пиковой систолической скорости кровотока установлено значение конечной диастолической скорости кровотока при гемодинамически значимом стенозе верхней брыжеечной артерии. Поскольку увеличивается диастолическая составляющая, приобретающая характер магистрально-измененного типа, при стенозе более 75% изменяется вид доплерограммы верхней брыжеечной артерии. Сравнительный анализ результатов доплерографии и артериографии показал информативность конечной диастолической скорости кровотока в диагностике стенозов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В результате исследований установили, что для непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты стеноз артерий более 50% является гемодинамически значимым.

Существуют различные этиологические факторы, вызывающие анатомические изменения и нарушения гемодинамики в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты. Часто называют две основные группы причин, приводящих к изменению просвета сосуда: интравазальные и экстравазальные. Интравазальные изменения обусловлены врожденными или приобретенными заболеваниями артерий. К врожденным относят аномалии развития сосудов — гипо-, аплазия, фибромускулярная дисплазия, артериовенозные мальформации; к приобретенным — атеросклероз, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбоангиит, постэмболическая окклюзия. Выделяют следующие формы поражения артерий: окклюзия, патологическая извитость, аневризма, также существуют комбинированные и сочетанные формы. Степень сужения сосуда рассматривают как стеноз до 50%, гемодинамически значимый стеноз — > 50%, 75-90%, > 90%.

Экстравазальную компрессию непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в первую очередь связывают с особенностями строения и развития аортального отверстия диафрагмы, образуемого спереди и с боков сухожильными краями правой и левой ножек диафрагмы, соединенных срединной дугообразной связкой диафрагмы, а сзади — телами позвонков. Происходит сдавление сосудов срединной дугообразной связкой диафрагмы, ее внутренними ножками, при этом воздействие на чревный ствол отмечают чаще, чем на верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии. Причинами частого сдавления чревного ствола являются топографические особенности артерии. Поскольку срединная дугообразная связка диафрагмы располагается на уровне устья чревного ствола или ниже на 2/3 позвонка, во время дыхательных движений она смещается и соприкасается с чревным стволом. В результате взаимодействия чревного ствола и дугообразной связки на выдохе происходит сдавление устья и самого ствола (рис. 2).

Иногда компрессия чревного ствола возникает при высоком отхождении сосуда от аорты либо низком прикреплении диафрагмы с нормальным уровнем отхождения артерии. К тому же нарушения кровотока возникают при перегибе чревной артерии, который может произойти в результате ее низкого отхождения от аорты.

Другой частой причиной компрессии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты является внесосудистое сдавление нервными ганглиями солнечного сплетения, нейрофиброзной тканью чревного сплетения, опухолями.

По данным патологоанатомических исследований, изменения непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты наблюдают в 19,2-70% случаев, по результатам ангиографии — 4,4-53,5%. В неоднородных по возрастному и половому составу контингентах исследуемых пациентов частота встречаемости компрессии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты и причин ее развития значительно варьируются.

И. А. Комиссаров и соавт. наблюдали 538 детей в возрасте 5-18 лет с болями в животе. По результатам комплексного исследования, включающего ультразвуковое дуплексное сканирование, компрессию чревного ствола выявили у 109 детей (20,2%), в том числе у 65 (59,7%) девочек и 44 (40,3%) мальчиков. Среди причин компрессии чревного ствола у детей выявили экстравазальное воздействие дугообразной связки диафрагмы, внутренних ее ножек, а также сдавление нейрофиброзной тканью чревного сплетения.

Л. А. Звенигородская и соавт. по результатам исследования 236 пациентов (средний возраст 53,5 ± 2,7 лет) с хронической ишемической болезнью органов кровообращения показали, что в большинстве случаев (76,8%) встречается внутрисосудистое поражение непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, обусловленное атеросклеротическим процессом в артериях. В остальных случаях экстравазальную компрессию чревного ствола связали с воздействием серповидной связки диафрагмы.

А. В. Покровский указывал, что по результатам ультразвукового доплерографического, рентгенографического и патологоанатомического исследований у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий в 73,5% случаев выявляют атеросклеротическое поражение непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

По мнению А. И. Канаева и соавт., исследовавших 325 пациентов в возрасте 17-72 лет (средний возраст 35,5 ± 0,8 лет) с компрессией чревного ствола, нарушения кровотока в чревном стволе обусловлены гемодинамическими факторами, возникающими в результате изолированного стеноза чревного ствола либо в сочетании с нарушением кровотока в верхней брыжеечной артерии. Другие патогенетические факторы гемодинамических нарушений в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты включали механическое раздражение срединной дугообразной связкой диафрагмы и пульсовой волной чревного сплетения. У большинства пациентов с гемодинамическими нарушениями в чревном стволе выявлены заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

По мнению многих исследователей, помимо сдавления непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в развитии гемодинамических нарушений значительную роль отводят состоянию коллатерального кровотока. Коллатеральный кровоток между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией обеспечивает панкреатодуоденальная аркада. В случае стеноза чревного ствола, являющегося основным артериальным сосудом, кровоснабжающим регион, недостаточность кровообращения компенсируется посредством перераспределения крови в зонах: из зоны верхнебрыжеечной артерии в зону чревного ствола. Несостоятельность коллатерального кровотока при перераспределении крови приводит к ишемии в обеих зонах (steal syndrome).

Читайте также:  Аллергия на продукты из пшеницы

В одном исследовании высказывается предположение об общности причинной связи гемодинамических нарушений в чревном стволе с избыточным развитием створок митрального клапана и клиническими признаками пролапса митрального клапана. L. Arcari, исследовав ультразвуковым методом 1560 пациентов, выявил в 3,7% случаев (57 человек — 23 мужчины и 34 женщины) нарушения кровотока в чревном стволе. Пролапс митрального клапана диагностирован у 47 (82,4%) пациентов с нарушениями кровотока в чревном стволе и 118 (7,9%; р

Наиболее достоверным и информативным признаком сужения магистральной артерии является увеличение максимальной систолической амплитуды доплерограммы рис.

Осложнения сосудистого доступа:

  • Гематома в области пункции
  • Тромбоз артерии в области пункции
  • Повреждение нервов в области пункции

Эти осложнения встречаются крайне редко и легко устраняются при своевременном выявлении.

Наблюдение за результатами ангиопластики и стентирования висцеральных артерий осуществляется с помощью УЗИ контроля через 3 месяца, а затем ежегодно.

Лечение

Устранить стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки можно только с помощью хирургического лечения. Иногда приходится прибегать к резекции (удалению части) желудка и двенадцатиперстной кишки.

После операции требуется соблюдение диеты, изменение образа жизни, профилактика образования язв желудка и начального отдела кишечника.

От всех перечисленных состояний нужно отличать стеноз чревного ствола сосуда, являющегося ветвью брюшной аорты.

Синдром компрессии чревного ствола: признаки, диагностика, лечение

© Автор: Селиванова Лариса Петровна, средний медработник (фельдшер) под редакцией врача первой категории З. Нелли Владимировны, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Экстравазальную компрессию чревного ствола в одинаковой мере может вызвать пролапс митрального клапана, поражение лимфатических узлов брюшной полости, заболевания пищевода, увеличенный орган, врожденные особенности анатомического строения и многое другое, что способно сдавливать сосуды и формировать компрессионный стеноз чревного ствола. При хроническом экстравазальном сдавлении чревного ствола брюшной аорты происходит ишемия органов пищеварения. Больные испытывают диспепсические явления, боли в брюшной полости и некоторые нейровегетативные расстройства, однако установить причину этих явлений удается не всегда вовремя, ведь все эти симптомы характерны для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. К сожалению, специфических признаков экстравазальная компрессия чревного ствола (ЭКЧС) не имеет, поэтому больные могут годами лечиться от всевозможных болезней, даже не подозревая, что причина кроется совсем в другом.

В зависимости от области поражения, у человека развиваются те или иные заболевания: если страдает желудок и двенадцатиперстная кишка – развиваются гастриты, дуодениты, язвенная болезнь; при поражении кишечника – энтерит или ишемический колит; ишемия поджелудочной железы вызывает проявления панкреатита; при поражении печени развивается гепатит. Нередко все эти заболевания проявляются одновременно, отягощая течение болезни, ухудшая состояние больного и затрудняя постановку верного диагноза.

Автор Селиванова Лариса Петровна, средний медработник фельдшер под редакцией врача первой категории З.

Как распознать и лечить стеноз чревного ствола

Актуальность исследования по данной теме обусловлена тем, что на настоящий период времени отсутствует единый подход к диагностике и последующему лечению компрессионного стеноза чревного ствола у детей. Данный факт в значительной степени связан с тем, что в настоящее время не имеется комплексной системы обследования пациентов, жалующихся на хронические боли в животе.

Болевой синдром в области живота может сопровождать большинство патологических процессов, наблюдаемых в детском возрасте. Одной из причин хронических болей в животе является компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС). Он возникает в результате сдавления его срединной дугообразной связкой диафрагмы и ее внутренними ножками, а также нейрофиброзной тканью чревного сплетения и является наиболее частой причиной хронической ишемии органов пищеварения, которая клинически может проявляться рецидивирующим абдоминальным синдромом. Согласно медицинской статистике от хронических болей в области живота страдают от 10 до 15% детей и подростков. По данным J.E. Indes с соавт., число выявленных больных с хронической абдоминальной ишемией ежегодно увеличивается на 17% [1]. В настоящее время, в связи с бурным развитием технологической индустрии, вопрос грамотных диагностических и терапевтических мероприятий при хронических болях в области живота у детей остается открытым и является достаточно актуальным. В безошибочной диагностике и своевременном лечении таких патологических процессов заинтересованы и педиатры, и детские хирурги. В настоящее время известно, что одной из причин хронических болей в животе может быть компрессионный стеноз чревного ствола.

Такой патологический процесс, как компрессионный стеноз чревного ствола, характеризуется сдавлением его срединной дугообразной связкой диафрагмы и ее внутренними ножками, а также нейрофиброзной тканью чревного сплетения [2–4]. Патофизиологические механизмы компрессионного стеноза чревного ствола обусловлены тем, что имеет место нарушение гемодинамики как в самом чревном стволе, так и в тех артериях брюшной полости, которые напрямую связаны с ним. Посредством чревного ствола кровью снабжаются такие органы, как желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, желчный пузырь, печень и селезенка. Анастомозы связывают ветви чревного ствола с ветвями верхней брыжеечной артерии, которая отвечает за кровоснабжение толстого и тонкого кишечника. Соответственно, ветви чревного ствола, а также верхней и нижней брыжеечной артерий формируют единый бассейн, который снабжает кровью пищеварительные органы. Снижение скорости тока крови хотя бы в одной из непарных висцеральных артерий ведет к недостаточному кровоснабжению всей системы органов пищеварения. Компрессионный стеноз в большинстве случаев является главной причиной развития периодически повторяющегося абдоминального синдрома. В детском возрасте такой патологический процесс встречается часто, однако изучен в настоящее время недостаточно. На современном этапе изучения компрессионного синдрома у детей не выявлена последовательная тактика лечения [5].

Цель и задачи. Изучить современное состояние эпидемиологии, проблемы диагностики компрессионного стеноза чревного ствола у детей, краткую характеристику при данной патологии.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной задачей провели анализ отечественных и зарубежных данных частоты, клиники, принципов диагностики компрессионного стеноза чревного ствола у детей.

При изучении комплексной диагностики компрессионного стеноза чревного ствола в педиатрии были использованы такие методы исследования, как обзор литературных данных, а также анализ материалов исследования кафедры хирургии детского возраста СПГМПА, госпитальной хирургии СПбГМУ, хирургического отделения ДГБ № 22 (г. Санкт-Петербург) [6].

Результаты исследования

По данным литературы частота составляет 0,4%, хотя случайно выявленные гемодинамически значимые и асимптомные случаи составляют 2,4–8% [7–9].

Основной причиной возникновения компрессионного стеноза чревного ствола в детском возрасте является сдавление его срединной дугообразной связкой, медиальными ножками диафрагмы и нейроганглионарной тканью чревного сплетения.

Чревный ствол представляет собой артерию, ветвь аорты, основным функциональным назначением которой является кровоснабжение органов верхней части брюшной полости. Данная артерия относительно невелика – ее длина составляет всего 2 см, но от ее непрерывной активности зависит жизнедеятельность всех важных органов системы пищеварения: желудка, пищевода, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, части кишечника и селезенки.

Одной из причин развития компрессионного стеноза чревного ствола является врожденная аномалия. Если при нормальном анатомическом строении чревный ствол локализован под отверстием диафрагмы, то при патологической аномалии дугообразная связка локализована ниже устья артерии, что приводит к сдавливанию просвета срединной дугообразной связкой диафрагмы, ее внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения [10].

Приобретенное патологическое сдавливание чревного ствола может происходить по причине воздействия следующих факторов:

– увеличение лимфатических узлов;

– разрастание околососудистой ткани;

– разрастание нервного сплетения;

– большое количество увеличенных атеросклеротических бляшек;

В результате вышеперечисленных воздействий на чревный ствол отмечается дистрофия кровяного питания органов пищеварения, в связи с чем возникает болевой абдоминальный синдром.

Среди особенностей компрессионного стеноза чревного ствола следует отметить довольно длительное течение и болевой синдром в области брюшной полости, степень выраженности которого существенно варьирует. Боли могут быть слегка заметными или же носить интенсивный характер.

Болевой синдром при компрессионном стенозе также имеет свои особенности. В частности, боли ощущаются через 10–15 минут после еды, начальной болевой точкой является подложечная область, в дальнейшем боль распространяется на всю брюшную область. Характер боли – ноющий или приступообразный. Болевой синдром могут спровоцировать такие факторы, как занятия спортом, волнения и переживания, подъем тяжестей. В некоторых случаях боль в области живота может возникнуть даже при длительной ходьбе.

В дополнение к болевому синдрому присоединяются некоторые диспепсические расстройства: ребенок может жаловаться на горечь во рту и частую отрыжку, появляется изжога, беспокоит понос или запор [11].

Читайте также:  Прокто-Гливенол, мазь и свечи для лечения геморроя

Таким образом, клинические симптомы компрессионного стеноза чревного ствола имеют очень много общего с клиникой других заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как гастрит, дуоденит, энтероколит или панкреатит. Данный факт осложняет своевременную и правильную постановку диагноза. Клиническое значение КСЧС как возможной причины абдоминальной боли у детей и подростков остается недостаточно изученным. Это обстоятельство объясняется малочисленными клиническими наблюдениями и отсутствием более или менее систематизированных сведений о КСЧС у детей и подростков

С течением времени компрессионный стеноз чревного ствола провоцирует постепенную потерю веса, ребенок худеет. Общая слабость приводит к снижению работоспособности и постоянному утомлению, что сказывается на успеваемости детей в школе и детском саду. Появляется резкая смена настроения.

Диагностировать данный патологический процесс можно, основываясь не только на клинических проявлениях заболевания и объективных симптомах, но и благодаря ряду исследований.

Одним из эффективных диагностических мероприятий при компрессионном стенозе чревного ствола является традиционная ангиография. Сущность данного метода диагностики заключается в том, что в артерию пациента вводится контрастное вещество, заполняющее сосуд и блокирующее рентгеновское излучение, которое отображается на рентгеновских снимках. Данный метод дает возможность получить рентгенографические изображения чревного ствола и определить, имеется ли в нем сужение, и если имеется, то какова его степень.

При экстравазальной компрессии чревного ствола на ангиографических снимках можно увидеть, что сосуд сдавливается у основания и прижимается к брюшной аорте. Если рассматривать снимок в боковой проекции, то можно увидеть искривление чревного ствола, его изгибание кверху, причем по его верхнему краю можно определить вдавление. У нижней стенки сосуда деформация не определяется, а дистальнее стеноза можно определить постстенотическое расширение. В некоторых случаях ангиография дает возможность визуализации сдавливающей сосуд серповидной связки или ножки диафрагмы.

В качестве разновидности рентгенографии может быть применен также такой метод диагностики, как компьютерно-томографическая ангиография, в процессе которой имеет место введение контрастного вещества в вену [12]. При данном исследовании можно увидеть чревный ствол, который оказывается придавленным к аорте, диагностируется сужение в зоне устья с одновременным расширением, локализованным ниже сдавления. При диагностике данного патологического состояния у детей возможно проведение КТ-ангиографии, поскольку традиционная ангиография является инвазивной и повышает риск возникновения различных осложнений.

Диагностика основана также на проведении рентгенографии органов брюшной полости [13], аускультации брюшной полости [14].

Еще одно исследование при компрессионном стенозе чревного ствола – ультразвуковое исследование абдоминальной части аорты с доплерометрией [15, 16]. При этом исследовании можно обнаружить следующие изменения:

  • низкую скорость кровотока в дистальной части стеноза;
  • высокую скорость кровотока непосредственно в месте локализации стеноза, возникновение беспорядочных движений потока в устье сосуда;
  • сужение размеров пораженного сосуда в диаметре [17].

Преимущества данного метода исследования заключаются в том, что метод является неинвазивным, а также дает возможность проведения исследования в динамике. В рамках современного ультразвукового дуплексного сканирования совмещаются эхография и допплерография, дающие возможность визуализации чревного ствола и оценки скорости кровотока в сосуде. В большинстве случаев скорость кровотока является значительно более высокой, чем в норме, если чревный ствол стенозирован. Тем не менее необходимо отметить, что эффективность данного метода находится в прямой зависимости от опыта того, кто проводит исследование, а также от качества изображения, к тому же чувствительность данного метода в процессе диагностики КСЧС значительно ниже, чем чувствительность ангиографии.

В качестве одного из методов использовалась магнитно-резонансная томография в ангиорежиме. Было подтверждено, что данное исследование существенно расширяет возможности выявления случаев, когда нарушения гемодинамики носят выраженный характер. Независимо от исходных показателей кровотока в ЧС и брюшной аорте этот метод позволяет достоверно диагностировать, насколько гемодинамически значимы нарушения, что позволяет определиться с тактикой лечения [18].

Таким образом, с помощью данных диагностических мероприятий дается оценка кровотока в области чревного ствола, а также обнаруживается возникновение патологических препятствий, которые мешают нормальному прохождению крови.

Компрессионный стеноз чревного ствола, по данным ряда авторов, является причиной хронической ишемии органов пищеварения, в то время как его существование другими авторами вообще оспаривалось [19, 20].

В клинике детям проводилось комплексное обследование, включающее в себя такие диагностические мероприятия, как ирригография, колодинамическое исследование. Кроме этого, выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование непарных висцеральных артерий.

Методика исследования заключается в следующем: с помощью специальных цветовых маркеров проводится картирование внутрисосудистого кровотока, благодаря чему четко выявляются просвет сосуда и контуры его стенок, и как результат дается оценка диаметра исследуемого сосуда.

Изучение особенностей чревного ствола у каждого пациента было проведено натощак, при этом требовался предварительный небольшой отдых. Пациент находился в горизонтальном положении, головная часть кровати приподнята при этом на 30 о .

Под нашим наблюдением было 15 детей, из них у 1 выявлен КСЧС.

Согласно статистическим данным больше половины пациентов с компрессионным стенозом чревного ствола составляют девочки (59,7%), остальные – мальчики. Основной процент пациентов с компрессионным стенозом чревного ствола составляют подростки – девушки и юноши в возрасте от 15 до 18 лет (64,3%).

При КТ-ангиографии, которая является наиболее щадящим и безопасным методом по сравнению с традиционной ангиографией, обнаружена экстравазальная компрессия чревного ствола.

При данном диагностическом исследовании характерными признаками компрессионного стеноза чревного ствола были следующие показатели:

  • заметна зона сужения – диаметр сосуда уменьшился почти в 2 раза;
  • характерное постстенотическое расширение;
  • изменение характера кровотока и его скорости – наличие турбулентности и увеличение скорости до 1 м/с.

В результате диагностических наблюдений также удалось установить, что у 5 из 109 пациентов был выявлен компенсированный компрессионный стеноз чревного ствола. Такие случаи и такое состояние характеризуются незначительным превышением скорости кровотока, сужение диаметра сосуда достигает 4 мм, а постстенотическое расширение отсутствует вовсе.

Выбор терапевтических мероприятий при компрессионном стенозе чревного ствола напрямую зависит от степени выраженности сужения данной артерии. При диагнозе «компенсированный компрессионный стеноз чревного ствола» врачами назначаются спазмолитические и анальгезирующие медикаменты. При этом ежегодно проводится повторный комплекс диагностических мероприятий.

Интраоперационно оценивается кровоток в чревном стволе по степени восстановления наружного диаметра сосуда в месте его сдавления. В процессе проведения хирургического вмешательства основательно проверяются все органы брюшной полости. Оценка результатов хирургического лечения компрессионного стеноза чревного ствола проводится на основании дальнейших жалоб пациентов и рассмотрении клинической картины процесса, а также при помощи ультразвукового сканирования.

По результатам исследования кафедры хирургии детского возраста СПГМПА, госпитальной хирургии СПбГМУ, на хирургическом отделении ДГБ № 22 хирургическому вмешательству подверглись 104 ребенка (возраст 5–18 лет). В дальнейшем 94 случая рассматривались как полное выздоровление (90% от общего числа случаев). У 10% пациентов абдоминальный болевой синдром сохранился при существенном снижении интенсивности болевых ощущений.

Выводы

Компрессионный стеноз чревного ствола в детском возрасте как одна из причин рецидивирующих абдоминальных болей у детей и подростков до настоящего времени остается не очень хорошо изученным. Помимо того, учитывается сложность диагностики компрессии чревного ствола у детей, в том числе принимается во внимание, что клиническая симптоматика определяется не только степенью компрессии чревного ствола, но и выраженностью нарушений циркуляции крови в конкретном регионе кровообращения, а также адекватностью коллатерального кровотока.

На сегодняшний день существует настоятельная необходимость в дальнейшем углубленном изучении методов диагностики компрессионного стеноза чревного ствола.

КТ-ангиография на полном основании может считаться наиболее информативным и заключительным методом диагностики компрессионного стеноза чревного ствола.

У детей с хроническими болями в животе, чтобы подтвердить или исключить КСЧС, необходимо проведение комплексного обследования, направленного на выявление компрессионного стеноза чревного ствола, причем в такое комплексное обследование должны быть включены следующие диагностические манипуляции: рентгеноконтрастное исследование, а кроме того – ультразвуковое доплеровское сканирование непарных висцеральных артерий.

В результате диагностических наблюдений также удалось установить, что у 5 из 109 пациентов был выявлен компенсированный компрессионный стеноз чревного ствола.

Симптомы болезни

Проявления данного типа стеноза различные, в зависимости от биологических особенностей человека. Как показывает статистика и жалобы людей, симптомы стеноза чревного ствола проявляются в виде боле внизу живота. Это очень ярко выражено после принятия пищи или во время нагрузок, для которых необходимо применение физической силы, когда возникает напряжение мышц брюшной полости.

Также характерным фактором является стремительная потеря веса, даже при наличии полноценного питания. Высокая температура и быстрое переутомление также могут говорить о проявлении компрессионного стеноза.

Высокая температура и быстрое переутомление также могут говорить о проявлении компрессионного стеноза.

Ссылка на основную публикацию